Ondergetekende
verzoekt het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Delft op
basis van de Aansluitverordening Riolering Gemeente Delft om goedkeuring voor
een aansluiting op het openbaar riool en de aanleg of wijziging van een
aansluitleiding op het openbaar riool.
Naam: ______________________________________________________________
Contactpersoon: ______________________________________________________________
0
huishoudelijk
afvalwater
0
bedrijfsafvalwater (
maximaal ________ m3 per uur)
0 hemelwater
0 gemengde afvoer huishoudelijk afvalwater en hemelwater
0 drainagewater
0 bronneringswater ( maximaal ________ m3 per uur)
0 anders, n.l.: _____________________________________________________________
Het betreft
een:
0 nieuwe lozing
0 bestaande lozing
0
vaste aansluiting
0 tijdelijke aansluiting
0
De situatie
0
Het leidingenverloop
0
De dimensionering van
de leidingen
0
De hoogteligging ter
plaatse van het aansluitpunt
0
Het materiaal ter
plaatse van het aansluitpunt
Reeds
voor het betreffende pand/perceel aangevraagde vergunningen zijn:
0 Bouwvergunning/melding
0 Milieuvergunning/melding
0 Wvo-vergunning/melding
0 Geen
De
aanvrager is bekend met de aan de ommezijde van dit formulier afgedrukte
richtlijnen ter bepaling van de kosten voor een aansluiting op het openbaar
riool en de aanleg of wijziging van een aansluitleiding.
Plaats / datum: __________________________ Handtekening:_______________________________
(0
= aankruisen indien van toepassing)
\\Aansl. Form Delft.doc