De in
te vullen gegevens vallen onder de Wet bescherming persoonsgegevens.
Verantwoordelijk voor de gegevens zijn B&W. De gegevens worden gebruikt
voor de behandeling van uw verzoek om planschade, hetgeen mede betekent dat de
gegevens in handen zullen worden gesteld van een adviseur volgens de Regeling
Planschade 2005.
1.
naam aanvrager:
voorletters:
adres:
postcode:
woonplaats:
correspondentieadres:
postcode:
woonplaats:
naam gemachtigde:
voorletters:
adres:
postcode:
woonplaats:
2.
Grond waarop de
aanvraag wordt gedaan:
q
artikel 49, eerste lid, onder a WRO: bepalingen van een
bestemmingsplan
q
artikel 49, eerste lid, onder b WRO: besluit omtrent
vrijstelling als bedoeld in de artikelen 17 of 19 WRO
q
artikel 49, eerste lid, onder c WRO: besluit tot het
verlenen van vrijstelling ingevolge artikel 40, of van een vergunning of andere
beschikking ingevolge artikel 41 WRO
q
artikel 49, eerste lid, onder d WRO: aanhouding van het
besluit omtrent het verlenen van een bouw- of aanlegvergunning ingevolge
artikel 50, eerste lid Woningwet dan wel ingevolge artikel 46, tweede lid WRO
q
artikel 49, eerste lid, onder e WRO: aanwijzingen als
bedoeld in artikel 37, tweede of vijfde lid WRO
q
artikel 49 eerste lid, onder f WRO: koninklijk besluit als
bedoeld in artikel 66 WRO
3.
Wat is de aard en de
omvang van de schade? Indien sprake is van waardevermindering van uw eigendom,
dan wordt u gevraagd een specificatie van het bedrag van de schade te geven,
bij voorkeur aan de hand van een taxatierapport dan wel op basis van andere
gegevens en bescheiden.
4.
Bestaat de schade uit
andere onderdelen dan waardevermindering, bijvoorbeeld inkomensschade, dan
wordt u gevraagd hieronder een nadere onderbouwing te geven.
5.
Vanaf welke datum is
c.q. wordt de schade geleden?
6.
Wilt u hieronder een
beschrijving geven van de gronden met eventuele opstallen, waarvan u zakelijk
gerechtigde bent of waarop u een voor beoordeling van de aanvraag van belang
zijnd persoonlijk recht heeft.
7.
Wat is de datum
waarop u een zakelijk recht of een voor de beoordeling van de aanvraag van
belang zijnd persoonlijk recht op de gronden met eventuele opstallen heeft
verkregen?
8.
Eventuele toelichting
op de planschade claim die niet aan de orde is gekomen bij voorgaande vragen.
Aanvrager is bekend
met het vereiste van betaling van het drempelbedrag van 300 Euro voor het in
behandeling nemen van zijn aanvraag.
Plaats:
Datum
Naam:
Handtekening:
Handtekening van eventuele mede
eigenaar:
Gelieve het ingevulde formulier
met bijbehorende bescheiden op te sturen naar: burgemeester en wethouders van
de gemeente Delft, Postbus 78, 2600 ME Delft