Bijgaand
ontvangt u een position paper van de G26 over de Wet Maatschappelijke
Ondersteuning. Doel van dit position paper is belanghebbenden te informeren
over de Wet Maatschappelijke Ondersteuning.
Hoogachtend,
namens
de voorzitter van de commissie Extern
M.
van der Slikke
Commissiegriffier
Werk, Zorg en Onderwijs.
· Doel van dit position paper
de Kamer en de bewindslieden van VWS te informeren over de visie van de steden,
alsmede de VNG te voeden bij haar standpuntbepaling. De steden zijn graag
bereid in overleg met het rijk na te gaan op welke wijze de WMO zodanig vorm
kan worden gegeven dat aan de voorwaarden is voldaan om te komen tot een succesvolle
werking van de WMO. De steden gaan ervan uit dat zij evenals bij andere majeure
operaties (o.a. Wet Werk en Bijstand) door het rijk vroegtijdig betrokken
worden bij de uitwerking van de WMO. Dit vergroot de transparantie van het
proces, bevordert het draagvlak en draagt bij aan een soepele implementatie.
· De steden ondervinden reeds
geruime tijd de maatschappelijke, bestuurlijke en financiële effecten van
vermaatschappelijking en extramuralisering. Zij hebben in het verleden
regelmatig aandacht gevraagd voor de knelpunten die zij ondervinden bij het
vormgeven van het proces van vermaatschappelijking. De reeds bestaande druk op
de woon-, zorg- en welzijnsvoorzieningen zal de komende jaren verder toenemen.
Dat heeft te maken met demografische ontwikkelingen (vergrijzing,
individualisering) en een intensivering van het beleid gericht op
extramuralisering. Deze druk kan alleen
maar worden opgevangen als gemeenten de beschikking krijgen over voldoende financiële
en bestuurlijke ruimte. Die ruimte moet nu worden gecreëerd gelet op de lange
termijnen die zijn gemoeid met de realisatie van passende woonvoorzieningen en
de inrichting van de openbare ruimte in de gemeenten.
· De steden beoordelen de WMO
dan ook vooral op de vraag of, en zo ja onder welke voorwaarden de WMO een
bijdrage kan leveren aan de oplossing van de huidige én voorzienbare
toekomstige knelpunten in het onomkeerbare proces van vermaatschappelijking en
extramuralisering. Het is ook in het belang van het rijk dat gemeenten over voldoende
financiële en bestuurlijke slagkracht beschikken om de WMO goed uit te voeren.
Immers, indien de gemeenten daar niet of onvoldoende in slagen heeft dit zijn
onherroepelijke weerslag op de doelstelling van het kabinet om de kosten van de
AWBZ beheersbaar te maken.
· Met de WMO worden de
gemeenten verantwoordelijk voor een breed palet op het gebied van
maatschappelijke ondersteuning en welzijn. De maatschappelijke, bestuurlijke en
financiële effecten van deze herordening zullen daarmee voor een groot deel
neerslaan bij de steden. Daarmee nemen ook de risico’s voor de steden toe. Deze
risico’s moeten beheersbaar worden gemaakt.
De risico’s
worden nog extra vergroot door de te krappe traject voor implementatie. De WMO
moet met ingang van 2006 van kracht worden. De antwoorden van de regering op de
366 kamervragen illustreren dat nog tal van vragen beantwoord moeten worden,
alvorens kan worden begonnen met de
voorbereidingen voor de invoering.
Steden zien
in de Contourennota de volgende bestuurlijke en financiële risico’s:
-
De WMO trekt een zeer speculatieve wissel op de effecten van de ‘civil
society’. Burgers moeten zelf hun verantwoordelijkheid nemen, niet alleen voor
zichzelf, maar ook voor hun naaste, ook
in financieel opzicht. In de visie van de steden is dit een proces van zeer
lange adem waarvan de opbrengsten niet mogen worden overschat. In ieder geval
leidt het bij de steden tot extra uitgaven (opbouw infrastructuur
vrijwilligerswerk en mantelzorg, hoger beroep op bijzondere bijstand als gevolg
van cumulatie eigen bijdragen). Met name de steden hebben vanwege de samenstelling
van hun bevolking (groot aandeel lage inkomens) relatief weinig ruimte voor
verhoging van de eigen bijdragen.
-
De gemeenten zijn voor de resultaten op het gebied van de maatschappelijke
ondersteuning afhankelijk van vele andere partijen. Dat geldt in versterkte
mate voor de steden met een centrumfunctie. De
instrumenten en bevoegdheden van de steden als ketenregisseur houden
echter geen gelijke tred met de verantwoordelijkheden. Er gaapt een groot gat
tussen ‘wat zou moeten’ en ‘wat zou kunnen’. In de WMO, maar ook in de wet- en
regelgeving op aanpalende terreinen moeten de mogelijkheid krijgen partijen ter
verantwoording te roepen en eventueel sancties op te leggen.
-
Een ander bestuurlijk risico schuilt in het dichtregelen van de prestatievelden.
Dit raakt niet alleen de beleidsvrijheid van gemeenten, maar belemmert ook het
streven naar kostenbesparingen en zal leiden tot een verdergaande druk op het
budget voor welzijnsvoorzieningen. Substitutie kent zijn grenzen.
-
Gemeenten krijgen te maken met extra risico’s als gevolg van de centrale indicatiestelling in de AWBZ. De
AWBZ en de WMO fungeren als communicerende vaten. Een strenge selectie aan de
poort van de AWBZ zal leiden tot een groter beroep op de WMO-middelen voor
maatschappelijke ondersteuning. Gemeenten zijn evenwel niet vertegenwoordigd
bij de centrale indicatiestelling.
-
De beheerskosten dienen nadrukkelijk onderwerp van overleg te zijn. In
de contourennota wordt sterk ingezet op vermindering van de bureaucratie, maar
de gemeenten zien in de talrijke verplichtingen van rijkswege (beleidsplan,
prestatievelden incl. welzijn, monitor, toetsingscommissies) toenemende
administratieve lasten en bureaucratie.
Daarbij vergt de WMO dat gemeenten hun organisatie kwalitatief en kwantitatief
aanpassen aan de nieuwe verantwoordelijkheden en taken.
-
De contourennota gaat ervan uit dat gemeenten via een intelligente mix
van individuele en collectieve voorzieningen tot kostenbesparingen kunnen
komen. De veronderstelde efficiency-winst wordt niet onderbouwd. Als de
efficiency-winsten zich niet of onvoldoende voordoen komen de risico’s
eenzijdig voor rekening van de gemeenten, boven op de risico’s als gevolg van
de opbouw van de civil society (inclusieve beleid, cumulatie eigen bijdragen,
mantelzorg en vrijwilligerswerk) en bovenop de risico’s door de vermaatschappelijking
van de zorg en de extramuralisering. Teneinde deze risico’s beheersbaar te
maken dienen de gemeenten een toereikend meerjarenperspectief te krijgen. Bij
overheveling van de AWBZ –functies naar de WMO dienen de budgetten te worden
aangepast aan de demografische ontwikkeling plus de maatschappelijke trends,
zoals de extramuralisering. Dit betekent dat de beschikbare middelen jaarlijks
minimaal ruim 5% dienen te stijgen.
· Gegeven de vele
bestuurlijke en financiële risico’s, onzekerheden en open einden zijn de steden
van oordeel dat bij de overheveling van de AWBZ-functies naar de WMO de
bekostiging dient te geschieden door middel van een tijdelijke specifieke
uitkering.
· Bij de verdeling van de
middelen over de gemeenten dient nadrukkelijk rekening te worden gehouden met
de minder goede gezondheid en de grotere hulpvraag van burgers in de grote
steden. De toedeling van middelen in het kader van de WMO moet –analoog aan de
budgettering van ziekenfondsen- naast demografische factoren verschillen in gezondheid
en chronische aandoeningen ‘honoreren’. Anders schieten de middelen tekort in
gemeenten met een relatief ongezonde bevolking. Dat zijn in de praktijk vooral
de steden.
Vermaatschappelijking van
de zorg en extramularisering zijn maatschappelijke verschijnselen waar de
steden al jarenlang op inspelen. De steden ondervinden ook reeds geruime tijd
de maatschappelijke, bestuurlijke en financiële effecten van deze
ontwikkelingen en hebben regelmatig aandacht gevraagd bij de Staatssecretaris
van VWS voor de knelpunten die zij ondervinden bij het vormgeven van het proces
van vermaatschappelijking.
De steden beoordelen de
WMO, waarvan het kabinet in de Contourennota de hoofdlijnen schetst, dan ook
vooral op de vraag of, en zo ja onder welke voorwaarden de WMO een bijdrage kan
leveren aan de oplossing van de huidige én voorzienbare toekomstige knelpunten
in het proces van vermaatschappelijking en extramuralisering.
Welke bestuurlijke en
financiële ruimte moeten de steden ter beschikking staan om een impuls te geven
aan de maatschappelijke ontwikkeling om degenen die zonder ondersteuning
daartoe niet in staat zijn zolang mogelijk in hun eigen omgeving te laten
functioneren?
De steden gaan er daarbij
van uit dat het ook in het belang van het rijk is dat gemeenten over voldoende
financiële en bestuurlijke slagkracht beschikken om de WMO goed uit te voeren.
Immers, indien de gemeenten daar niet of onvoldoende in slagen heeft dit zijn
onherroepelijke weerslag op de doelstelling van het kabinet om de kosten van de
AWBZ beheersbaar te maken.
Het doel van dit position
paper is tweeledig. In de eerste plaats willen de steden, met het oog op de
kamerbehandeling van de Contourennota hun visie geven aan de Kamer en de
bewindslieden van VWS. In de tweede plaats beoogt dit position paper een
bijdrage te leveren aan de standpuntbepaling van de VNG zoals dat na 22 oktober
a.s. vorm moet krijgen.
In het vervolg van deze
notitie wordt allereerst beschreven welke ontwikkelingen op de steden af komen
als gevolg van de vermaatschappelijking in de zorg en de extramuralisering.
Vervolgens wordt aangegeven wat de betekenis van de WMO is als instrument om
deze ontwikkelingen op te vangen. Daarbij wordt onderscheid gemaakt in
bestuurlijke en financiële risico’s.
De vraag naar gemeentelijke
voorzieningen is de afgelopen jaren gegroeid, door de overdracht van taken
vanuit het sectorale voorzieningenaanbod naar algemene voorzieningen (bijv.
GGZ-taken naar de maatschappelijke opvang) en door extramuralisering.
Wachtlijsten voor intramurale instellingen en een snellere uitstroom uit de
instellingen leiden tot een toenemende vraag naar gemeentelijke voorzieningen,
met name op het gebied van wonen en welzijn.
De Algemene Rekenkamer
stelde in 2003 vast dat de welzijnsfunctie van de gemeenten als het ware de
smeerolie is van het woonzorgbeleid, maar wordt belemmerd door
financieringstekorten omdat de algemene uitkering uit het gemeentefonds geen
gelijke tred heeft gehouden met de feitelijke uitbreiding van gemeentelijke
welzijnstaken. De druk die de steden voelen op het budget wordt de komende jaren
alleen maar groter: aan de inkomstenkant valt de groei van het gemeentefonds
terug tot ongeveer 1% per jaar, een groei die al volstrekt onvoldoende is om de
gevolgen van uitsluitend de demografische ontwikkelingen te bekostigen.
Daarbij verandert ook de
samenstelling van de vraag. Met name in de steden manifesteert zich een
complexere en meer heterogene vraag die een breder en duurder aanbod
noodzakelijk maakt. Een oorzaak is de vergrijzing, waardoor steeds meer mensen
een beroep doen op basisvoorzieningen (maaltijdvoorziening, woningaanpassing,
algemeen maatschappelijk werk, alarmering). Daarnaast leidt de
vermaatschappelijking ertoe dat groepen mensen die tussen wal en schip raken
(dak- en thuislozen, verslaafden, mensen met psychiatrische problemen) meer
zichtbaar worden op straat. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de
vangnetvoorzieningen voor deze mensen (maatschappelijke opvang, ambulante
verslavingzorg, vrouwenopvang, OGGZ). Ook de problemen met overlast en
onveiligheidsgevoelens komen voor rekening van de steden.
Wonen
en zorg
Het actieplan Investeren voor de toekomst geeft aan
dat gemeenten op het gebied van huisvesting voor een grote opgave staan. Ultimo
2009 moeten ten opzichte van 2002 255.000 extra volledig toegankelijke woningen
beschikbaar zijn voor ouderen en mensen met beperkingen, waarvan 99.000 in de
categorie verzorgd wonen. Daarnaast moeten er zorgsteunpunten worden
gerealiseerd voor 35.000 van deze woningen. Een groot deel van de opgave tot en
met 2009 moet komen van nieuwbouw (104.000 woningen). De rest van de opgave
vindt plaats door aanpassingen van de bestaande voorraad en gerichte
woningtoewijzing via labelling en reservering. Tussen 2009 en 2015 moeten er
nog eens 140.000 volledig toegankelijke woningen worden gerealiseerd (waarvan
57.000 via nieuwbouw).
De bovengeschetste opgaven
wonen en zorg vloeit deels voort uit de impuls die het kabinet wil geven aan
extramuralisering. Een fors deel van de capaciteit in verzorgingshuizen moet
worden ingekrompen: maar liefst circa 50 à 70% van de verzorgingshuisplaatsen.
Circa 40.000 verzorgingshuisplaatsen worden tot en met 2015 omgezet in
financieel scheiden van wonen en zorg. Na 2015 vervallen er nog eens 30.000
verzorgingshuisplaatsen.
In de periode 2005-2015
moet het aantal plaatsen in verzorgingshuizen met circa 4,5% per jaar dalen.
Tegelijkertijd zou juist op grond van de demografische ontwikkeling een
stijging van 1,5% per jaar worden verwacht. Dat betekent dat via
extramuralisering jaarlijks ruim 6% van de achterblijvende capaciteit van
verzorgingshuizen moet worden opgevangen. Dit is een sterke versnelling van de
extramuralisering ten opzichte van het recente verleden. Gezien de beoogde
omvang van de extramuralisering mag worden aangenomen dat de zorgbehoevendheid
van de thuiswonende ouderen toeneemt.
Dit impliceert dat deze
operatie gepaard moet gaan met een sterk vergroot beroep op gemeentelijke
voorzieningen. Dit komt ongetwijfeld tot uiting in een vergroot beroep op de
huishoudelijke verzorging, de ondersteunende en activerende begeleiding en
andere voorzieningen van gemeenten (welzijn).
Reguliere voorzieningen en
activiteiten worden door de gemeenten in toenemende mate ook voor mensen met
een beperking toegankelijk gemaakt. In de geestelijke gezondheidszorg is naar
aanleiding van het rapport van de Task force vermaatschappelijking van de
geestelijke gezondheidszorg (‘Erbij horen’) de overgang naar inclusief beleid
al gemaakt. Gemeenten worden aangespoord als schakel te fungeren tussen
psychisch gehandicapten en bijvoorbeeld woningbouwcorporaties, scholen en werkgevers.
Op die manier worden instellingen en voorzieningen letterlijke toegankelijk
gemaakt voor mensen met psychische problemen. Het gaat bij psychische
gehandicapten om een groep mensen met een chronische psychiatrische
problematiek (circa 50.000), dak- en thuislozen met een ernstige psychische
stoornis (ruim 10.000) en mensen die sociaal kwetsbaar zijn en ernstige
psychische problemen hebben. Bij elkaar gaat het om een groep van tussen de
50.000 en 90.000 mensen, afhankelijk van de overlapping van de verschillende
subgroepen, die vooral in de steden verblijven en waarvoor de bestaande
OGGZ-middelen tekortschieten. De accentverschuiving van het creëren van
speciale voorzieningen voor mensen met een beperking naar algemeen
toegankelijke voorzieningen betekent ook een verschuiving van de bekostiging in
de richting van de gemeenten. De additionele kosten van deze ontwikkelingen
moeten door de gemeenten opgevangen worden.
De vermaatschappelijking
noodzaakt tot een veel grotere samenhang en ontkokering op de terreinen van
zorg, wonen en welzijn. De steden ijveren al jaren voor een grotere regierol
die ervoor moet zorgen dat de bestaande doublures, witte vlekken en gebrek aan
overzicht van het aanbod verdwijnen. In 2001 hebben de steden al aan de
Staatssecretaris van VWS voorgesteld het proces van vermaatschappelijking een
impuls te geven door de steden een actieve rol te geven als regisseur en financier
van basis- en vangnetvoorzieningen.
Met name gemeenten met een
centrumfunctie, waar de regionale problematiek zich concentreert ervaren een
tekortschietend bestuurlijk instrumentarium. Juist deze steden ondervinden dat
de verwevenheid van partijen met een verschillende geografische reikwijdte,
zonder hiërarchische verhoudingen fnuikend is voor een slagvaardige aanpak.
Ook de Algemene Rekenkamer
constateert dat de steden onvoldoende mogelijkheden hebben de regie te voeren
over de planning en de keten.
De bevoegdheden en
verantwoordelijkheden van andere partijen (woningcorporaties, zorgkantoren,
zorgaanbieders) waarvan de steden afhankelijk zijn, zijn voor een groot deel
geregeld in specifieke wet- en regelgeving, maar deze regelgeving geeft gemeenten
geen dwingend instrumentarium. Zo zijn woningbouwcorporaties op grond van het
BBSH weliswaar gehouden het initiatief te nemen voor een overleg met de
gemeente, maar er is geen enkele verplichting om te komen tot afspraken.
Gemeenten kunnen andere partijen bij elkaar brengen en wijzen op hun
maatschappelijke verantwoordelijkheid, maar niet ter verantwoording roepen,
laat staan dat zij over sanctiemogelijkheden beschikken.
Terwijl de
vermaatschappelijking en extramuralisering zich versterkt doorzetten, stagneert
de ontwikkeling om gemeenten meer doorzettingsmacht te geven in de keten.
Daardoor gaat veel tijd verloren met lange procedures. Tijd die nu nodig is om
ervoor te zorgen dat in 2010 225.000 woningen voor ouderen zijn gebouwd.
3. Wat zijn de effecten van de WMO?
De steden toetsen de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) aan de bijdrage die de WMO levert aan de
oplossing van de bestuurlijke en financiële knelpunten waarmee de steden nu en
in de toekomst worden geconfronteerd. De toets kan op dit moment niet anders
zijn dan voorlopig. Hoewel de WMO in 2006 van kracht moet worden, laten de
Contourennota en de antwoorden op de 366 kamervragen nog zeer veel vragen
onbeantwoord. Door dit gebrek aan helderheid op nagenoeg alle onderdelen van de
wet achten de steden een invoering met ingang van 2006 zeer risicovol en
bestuurlijk ongewenst.
Het is een misverstand de
WMO uitsluitend te zien als een operatie waarbij een klein gedeelte van de
AWBZ-middelen (circa 10%) wordt verschoven naar de gemeenten ter bekostiging
van activiteiten die de gemeente nu al doen en waarvoor ze geen of onvoldoende
compensatie ontvangen.
Met de WMO wil het kabinet
een bijdrage leveren aan een fundamentele herordening van verantwoordelijkheden
op het terrein van de zorg en de maatschappelijke ondersteuning. De WMO moet in
de visie van het kabinet bijdragen aan de opbouw van een ‘civil society’.
Burgers zijn in de eerste plaats zelf verantwoordelijk voor het opbouwen en
onderhouden van hun sociale netwerk. Indien burgers hiertoe niet in staat zijn
dient in de visie van het kabinet de gemeente ondersteuning te bieden, bijv.
via vrijwilligersbeleid, ondersteuning van mantelzorg, wijkorganisaties
etc. Deze ‘civil society’ vormt een
belangrijke pijler van de WMO en moet tot aanzienlijke kostenbesparingen
leiden.
De Contourennota trekt een
zware en zeer speculatieve wissel op inzet van mantelzorg en vrijwilligers.
Zonder onderbouwing gaat de contourennota ervan uit dat de kosten voor zorg en
ondersteuning kunnen worden beheerst door een extra inzet van mantelzorg en
vrijwilligers. De daaruit resulterende kostenbesparing ten gunste van het rijk
wordt wel meteen ingeboekt, maar nergens wordt een indicatie gegeven van het
nog niet benutte potentieel van mantelzorgers en vrijwilligers. Evenmin wordt
aangegeven wat de financiële effecten zijn voor rijk en gemeenten van de extra
inzet.
In ieder geval betalen de
gemeenten de rekening indien deze extra groei niet tot stand kan worden
gebracht. Dan moeten de gemeenten op een andere, duurdere wijze voorzien in
maatschappelijke ondersteuning. Dit scenario met voor de gemeenten nadelige
financiële effecten is niet denkbeeldig. Het potentieel van mantelzorgers en
vrijwilligers kent nu al zijn grenzen. Het SCP geeft aan dat het aantal
mantelzorgers en vrijwilligers al jaren op eenzelfde niveau ligt.
De steden menen dat de
mogelijkheden van de ‘civil society’ en het tempo waarin deze tot stand kan
worden gebracht niet moet worden overschat. De opbouw van een ‘civil society’
is een langdurig proces. Het is eerder een kwestie van generaties dan van jaren. Zeker op de korte termijn mag van
de ‘civil society’ geen substantiële bijdrage worden verwacht aan de beheersing
van de kosten in de zorg en maatschappelijke ondersteuning. In dat verband
wijzen de steden erop dat wanneer de gemeenten worden aangesproken op de
verantwoordelijkheid voor een ‘civil society’, zij daar ook voor moeten worden
toegerust in financiële en bestuurlijke zin. Weliswaar wordt de subsidieregeling
die de gemeenten enigszins moet compenseren voor de gemaakte kosten voor
vrijwilligers en mantelzorg (premiesubsidieregeling ‘coördinatie vrijwillige
thuiszorg en mantelzorg’, €20,5 mln.) overgeheveld naar de WMO, maar het bedrag
blijft constant en houdt geen rekening gehouden met de extra inspanningen van
gemeenten om de ‘kwantumsprong’ van vrijwilligers en mantelzorgers tot stand te
brengen.
De steden krijgen een
spilfunctie in de WMO. Door de verschillende vormen van maatschappelijke
ondersteuning in één wettelijk kader neer te leggen en op dezelfde wijze te
financieren moeten gemeenten in staat gesteld worden een samenhangend en
integraal beleid te formuleren en uit te voeren. Gemeenten krijgen in de WMO de
eindverantwoordelijkheid. Daartoe dienen zij op acht prestatievelden hun beleid
te expliciteren en aan te geven welke resultaten zij daarop willen behalen.
Burgers en belangenorganisaties spreken de gemeenten aan op het resultaat. Voor
de steden met een centrumfunctie komt daar nog bij dat zij worden aangesproken
door de omliggende gemeenten. Dat is terecht. Steden willen die verantwoordelijkheid
ook nemen onder de voorwaarde dat zij dan wel hun regiefunctie beter moet
worden geïnstrumenteerd. Steden kunnen de hoge verwachtingen van de
verschillende partijen niet waarmaken als zij geen bevoegdheden hebben om het
proces te versnellen en de resultaten te verbeteren, zeker niet als die
partijen (zoals de woningbouwcorporaties een ontwikkeling doormaken in de
richting van meer ‘eigen’ bevoegdheden.
Steden moeten (zoals ook
bepleit door de Raad voor de Volksgezondheid) een wettelijk verankerde
regiefunctie krijgen voor volumeplanning, timing en uitvoering van de voor
vermaatschappelijking benodigde voorzieningen. Daarbij hoort ook dat steden andere partijen ter verantwoording
kunnen roepen en eventueel sancties op kunnen leggen. Die bevoegdheden moeten
niet alleen in de WMO worden geregeld,
maar ook in de wet- en regelgeving op
aanpalende terreinen. Het voorstel van het kabinet om, ingeval van knelpunten,
een oplossing te stimuleren door de aanwending van de invloed van de
betreffende vakminister is veel te vrijblijvend en doet geen recht aan het
gevoel van urgentie bij de steden. De steden willen geen vertraging oplopen bij
het maken van afspraken met andere partijen. De vermaatschappelijking gaat
gewoon door.
Beleidsvrijheid gemeenten
·
Prestatievelden
In de WMO is geen sprake
van verzekerde rechten. Aan de WMO kunnen dan ook, anders dan in de AWBZ het
geval is geen individuele rechten worden ontleend. De WMO gaat uit van een
dienstenstelsel dat gemeenten een algemeen omschreven zorgplicht oplegt. Dat
geeft gemeenten in beginsel de mogelijkheid om lokaal maatwerk te leveren. In
hoeverre er ook in materiële zin sprake is van een voldoende handelingsvrijheid
van gemeenten hangt in de eerste plaats af van de omschrijving van de prestatievelden.
Hoe verfijnder de prestatievelden worden gedefinieerd, hoe geringer de
beleidsvrijheid voor de gemeenten. In dit verband is vooral de omschrijving van
prestatieveld 7 van belang (voorzieningen voor ouderen, gehandicapten,
chronisch psychiatrische patiënten en mensen met psychische of psychosociale
problemen). Gemeenten dienen voor deze groepen voorzieningen te treffen gericht
op het vergroten en/of ondersteunen van de zelfredzaamheid, maatschappelijke
participatie en zelfstandig functioneren. Dat varieert van de rolstoelen en
scootmobielen tot informatie en advies voor mensen die zich slecht kunnen
redden. Naarmate dit prestatieveld meer ‘en detail’ wordt omschreven zal de
toch al voorziene (lokaal én nationale politieke) druk op gemeenten toenemen om
bij de hulp aan deze kwetsbare groepen het accent vooral te leggen op individuele verstrekkingen. Het
dichtregelen van dit prestatieveld zal gemeenten en de verschuiving van
individuele naar collectieve voorzieningen heeft een tweetal gevolgen. In de
eerste plaats zien gemeenten zich beknot in de mogelijkheden om de door het
rijk ingeboekte kostenbesparingen te realiseren. Het rijk veronderstelt bij de
budgettoedeling immers dat gemeenten een besparing kunnen realiseren door meer
collectieve voorzieningen te verstrekken in plaats van individuele
voorzieningen. In de tweede plaats zullen de gemeenten gedwongen zijn binnen
het WMO budget de financiële taakstelling te realiseren door het (verder)
insnoeren van de activiteiten op andere prestatievelden die in meer algemene
termen zijn omschreven zoals de welzijnsactiviteiten.
·
Eigen bijdragen
De nagestreefde civil
society veronderstelt dat mensen zelf hun verantwoordelijkheid nemen, niet
alleen voor zichzelf, maar ook voor hun
naaste, ook in financieel opzicht. Dit betekent dat meer dan in het verleden gebruik
zal worden gemaakt van het instrument van de ‘eigen bijdragen’.
In beginsel geeft dit de
gemeenten de mogelijkheid om de vraag te reguleren en de inkomsten te verhogen.
De ruimte die dit aan de steden biedt moet evenwel niet overschat worden.
Vooral in de steden zullen, gelet op de sociaal- economische situatie van veel
zorgbehoevende burgers, de inkomsten uit eigen bijdragen relatief laag zijn en
voor een groot deel weglekken naar uitgaven voor inkomensondersteuning. De
cumulatie van eigen bijdragen in de zorg en ondersteuning kan tot een groter
beroep op de bijzondere bijstand leiden, zonder dat gemeenten daarvoor worden gecompenseerd.
Vanwege de verschillen in ‘eigen inkomsten capaciteit’ zullen tussen de
gemeenten verschillen in voorzieningenniveau ontstaan die niet zijn terug te
voeren tot de preferenties op lokaal niveau. Met de begrenzing van het lokale
belastinggebied staan de steden immers geen andere wegen ter beschikking om de
inkomsten te verhogen. De steden zijn dan ook van mening dat bij de bepaling
van de budgetten voor de gemeenten rekening moet worden gehouden met de lokaal
uiteenlopende mogelijkheden om van burgers een eigen bijdrage te vragen.
·
Centralisering Indicatiestelling AWBZ
De toegang tot de AWBZ
gaat via het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) lopen. Daarmee wordt de tot
nu toe bestaande decentrale gemeentelijke verantwoordelijkheid voor de
indicatiestelling AWBZ losgelaten. De gemeenten worden uitsluitend
verantwoordelijk voor de toegang tot voorzieningen die overgaan van de AWBZ
naar de WMO.
Gemeenten maken geen deel
uit van het CIZ, maar ondervinden wel de gevolgen van de centrale
indicatiestelling. Het kabinet wil door de centrale indicatiestelling
afwenteling op de AWBZ voorkomen. De financiële vruchten van een strenger
beleid aan de toegangspoort komen ten gunste van het rijk. Een gevolg van een
strengere indicatiestelling zal echter zijn dat een grotere groep burgers een
beroep doet op het gemeentelijk vangnet. Een deel van de besparingen voor het
rijk lekt dan weg naar de WMO en komt daarmee ten laste van de gemeenten,
zonder dat de gemeenten het beroep op het vangnet kunnen beïnvloeden. De
positie van de gemeenten is vergelijkbaar met die van een verzekeraar op het
terrein van de WAO. Ook de verzekeraar is afhankelijk van de keuring door een
externe partij. Maar waar de verzekeraar bij een ruimhartig keuringsbeleid zijn
premies kan verhogen is deze weg voor gemeenten veel moeilijker begaanbaar,
zeker wanneer ook nog het lokale belastinggebied wordt verkleind en de tarieven
worden gemaximaliseerd. De praktijk van de centrale indicatiestelling is in de
visie van de steden een voorbeeld van een substitutie-effect als gevolg van de
stelselwijziging AWBZ, dat als een exogene, buiten de invloedsfeer van de
gemeenten gelegen factor dient mee te wegen bij de bepaling van het WMO-budget.
Bureaucratie- en uitvoeringskosten
Eén van de doelstellingen
van het nieuwe stelsel is de vermindering van de bureaucratie. Door een grotere
beleidsvrijheid van gemeenten in de WMO en het ontbreken van gedetailleerde
voorschriften de bureaucratiekosten kan verminderen. In het bovenstaande is al
een aantal nuancerende opmerkingen gemaakt over de grotere autonomie van de
gemeenten. Daarnaast zien de steden een aantal ontwikkelingen die de
uitvoeringskosten zullen vergroten:
-
gemeenten zijn
verplicht een beleidsplan op te stellen met een verplichte paragraaf over
kwaliteitsbeleid;
-
gemeenten zijn
verplicht in prestatievelden na te streven resultaten te formuleren, ook op het
terrein van de welzijnswet waar voorheen geen verplichting gold;
-
gemeenten zijn
verplicht tot instelling van en overleg met een lokale toetsingscommissie;
-
via een periodieke
monitor wil het rijk informatie van de gemeenten ontvangen over de resultaten
(beleid en financiën) en de werking van de WMO;
-
toename van het aantal
overlegmomenten en overlegpartijen bij lokaal maatwerk.
De steden willen
bovenstaande elementen mede betrekken bij het nog te voeren overleg met het
rijk over de vergoeding van de beheerskosten.
De voortgaande
vermaatschappelijking in de zorg en de extramuralisering zullen een enorme
opgave zijn voor het gemeentelijk apparaat, zeker in een situatie dat de
gemeenten over onvoldoende instrumenten beschikken om voorzieningen te creëren
op het terrein van welzijn, wonen en zorg.
De gemeentelijke
organisatie zal aangepast moeten worden –kwalitatief en kwantitatief- aan de
uitdagingen die de WMO stelt. Er zal gekwalificeerde capaciteit moeten worden
aangetrokken om de taken die voortvloeien uit de vermaatschappelijking voor te
bereiden en uit te voeren. De steden zijn bereid hierin te investeren, maar dat
kost tijd en geld.
De financiële risico's van
de WMO voor gemeenten zijn afhankelijk van een groot aantal factoren. De
factoren die hier aan de orde komen, zijn:
1.
Worden voldoende financiële middelen vanuit de AWBZ naar de gemeenten
overgeheveld om de nieuwe taken in het kader van de WMO goed te vervullen?
2.
Wordt bij de toekomstige middelen adequaat rekening gehouden met de
specifieke groei die verbonden is met deze taken?
3.
In hoeverre ondervinden gemeenten de gevolgen van het beleid van de
rijksoverheid rond extramuralisering?
4.
In hoeverre wordt bij de verdeling van de middelen over de gemeenten
voldoende rekening gehouden met objectieve, niet door de gemeenten te
beïnvloeden kostenverhogende factoren?
Zijn de overgehevelde middelen voldoende?
Op dit moment is
onvoldoende duidelijk welk bedrag precies wordt overgeheveld vanuit de AWBZ
naar gemeenten. De Contourennota noemt een bedrag van € 1,6 mrd voor
huishoudelijke verzorging, ondersteuning en activering, AWBZ-vervoer en een
aantal subsidieregelingen van de AWBZ. In discussies figureert ook een bedrag
van € 1 mrd. Het kabinet heeft tot nu toe geen rechtstreeks antwoord
gegeven op vragen van leden de Tweede Kamer naar de hoogte van het over te
hevelen bedrag (kamervragen 20, 121, 122 en 280). In de Contourennota stelt het
kabinet dat het bedrag dat naar gemeenten overgaat, wordt gebaseerd op de
uitgaven voor de betreffende AWBZ-functie in het jaar voorafgaand aan de overheveling.
Dit bedrag wordt gesaldeerd met de inkomsten uit eigen bijdragen van de
cliënten. Dit creëert een aanvullende financiële onzekerheid voor gemeenten, te
meer omdat het regime van eigen bijdragen dit jaar ingrijpend is veranderd. Ten
slotte moet worden opgemerkt dat de splitsing van de AWBZ-taken in
functiegerichte aanspraken pas sinds april 2003 is ingevoerd. Daardoor is nog
maar weinig informatie beschikbaar. Dat betekent dat het lastig is om de kosten
van de functies huishoudelijke verzorging, ondersteunende begeleiding en
activerende begeleiding goed in beeld te krijgen.
Meerjaren perspectief
Het kabinet veronderstelt
dat gemeenten aanzienlijke efficiencywinsten kunnen bereiken door een
verschuiving aan te brengen van individuele naar collectieve voorzieningen. Het
vinden van de juiste policy-mix op gemeentelijk niveau moet een einde maken aan
de onbeheersbare groei uit het verleden.
Een onderbouwing van deze
verwachting is tot dusverre echter achterwege gebleven. De veronderstelde
efficiencywinsten komen echter vooral ten gunste van het rijk. Als de
efficiencywinsten uitblijven komen de lasten hiervan voor rekening van de
gemeenten. Daarmee komt het risico wel erg eenzijdig aan de kant van de
gemeenten te liggen. Dit risico komt bovenop de financiële risico’s als gevolg
van de opbouw van de ‘civil society’ (inclusieve beleid, cumulatie eigen
bijdragen, mantelzorg) die in de vorige paragraaf zijn geschetst.
Bij overheveling van de
huishoudelijke hulp naar de gemeenten dienen de beschikbare middelen dan ook te
worden aangepast aan de demografische ontwikkeling plus de maatschappelijke trends, zoals de extramuralisering van de
ouderenzorg. Dat betekent dat de beschikbare middelen jaarlijks veel sterker
moeten toenemen dan de op grond van demografische ontwikkeling bepaalde
stijging. Anders komt een adequate uitvoering van de WMO en de maatschappelijk
breed gedragen extramuralisering in het gedrang. Dat laatste heeft
consequenties voor de rijksoverheid, die in dat geval geconfronteerd wordt met
hogere uitgaven voor intramurale ouderenzorg. Dat geldt te meer omdat veel van
de huidige gebruikers van uitsluitend huishoudelijke hulp, gezien de
hulpbehoefte, bij indicatiestelling ook in aanmerking komen voor een ruimer
zorgpakket dan alleen huishoudelijke hulp.
In de periode 2005-2015
moet het aantal plaatsen in verzorgingshuizen met circa 4,5% per jaar dalen.
Tegelijkertijd zou juist op grond van de demografische ontwikkeling een
stijging van 1,5% per jaar worden verwacht. Dat betekent dat via
extramuralisering jaarlijks ruim 6% van de achterblijvende capaciteit van verzorgingshuizen
moet worden opgevangen. Dit is een sterke versnelling van de extramuralisering
ten opzichte van het recente verleden. Gezien de beoogde omvang van de
extramuralisering mag worden aangenomen dat de zorgbehoevendheid van de thuiswonende
ouderen toeneemt. Bij extramuralisering gaat het nu nog om de lichtste groep
(minder dan 1/3 van de populatie) met de lichtste zorgzwaarte en zonder
psychische problemen die nauwelijks zorg nodig heeft. Bij een voortdurend
beleid van extramuralisering en afbouw van de capaciteit van intramurale
voorzieningen krijgen gemeenten ook de verantwoordelijkheid voor mensen met een
hogere zorgintensiteit. Dit komt ongetwijfeld tot uiting in een vergroot beroep
op de huishoudelijke verzorging, de ondersteunende en activerende begeleiding
en andere uitgavencategorieën; een sterke stijging van de mantelzorg en
particuliere zorg ligt minder voor de hand, omdat het een bevolkingsgroep
betreft die in beginsel zou zijn aangewezen op een plaats in een
verzorgingshuis.
Het spreekt voor zich dat
de uitgaven voor huishoudelijke verzorging door de beoogde extramuralisering de
komende 10 jaar aanzienlijk sneller zullen stijgen dan de demografische
ontwikkeling. Er moet zeker rekening worden gehouden met een uitgavenstijging
voor de huishoudelijke verzorging van minimaal
5% per jaar: 1,5% wegens de demografische ontwikkeling en 3,5% wegens de
versterkte extramuralisering. Dit vergt in 2010 en 2015 respectievelijk € 275
miljoen en € 630 miljoen extra uitgaven ten opzichte van de huidige
situatie.
De extra uitgaven
voor extramuralisering slaan voor een
belangrijk deel neer bij gemeenten. Tegenover een mogelijke daling van de
uitgaven aan verzorgingshuizen van ruim 0,7 miljard euro in 2010 en 1,5
miljard euro in 2015 staan in deze jaren respectievelijk ruw geschat 0,4
miljard en 1,0 miljard euro aan extra gemeentelijke uitgaven (inclusief
huishoudelijke verzorging, maar exclusief Wvg, bijzondere bijstand en
huursubsidie). De tentatieve becijfering geeft aan dat de AWBZ baat heeft bij
extramuralisering. Dat geldt echter niet voor de gemeenten. Onderzoek op
microniveau, bijvoorbeeld voor Trynwalden, ondersteunt de stelling dat
extramuralisering tot een duidelijke besparing op de AWBZ-uitgaven leidt. De
keerzijde is echter in dat geval een stijging van de uitgaven van gemeenten en
van de betrokken cliënten.
Voor de steden is van
belang dat in de verdeling, naast demografische omstandigheden, ook rekening
wordt gehouden met verschillen in gezondheid. De bevolking in de grote steden
is ongezonder dan in de rest van Nederland. Voor een belangrijk deel komt dit
door sociaal-economische gezondheidsverschillen, die vooral in de grote steden
manifest zijn. Zo behoort in de G30 bijvoorbeeld bijna 35% van de huishoudens
tot de lage inkomensgroepen tegen 27,5% in de rest van Nederland. Deze groepen
kenmerken zich door een minder goede gezondheid en een grotere hulpvraag. De
zorgconsumptie bevindt zich in de grote steden in het algemeen op een duidelijk
hoger niveau. Inwoners van grote steden lijden bijvoorbeeld relatief vaak aan
chronische aandoeningen. Daarom zal het beroep op de WMO in de grote steden
omvangrijk zijn (zie bijlage I).
Het kabinet geeft er de
voorkeur aan de bekostiging van de WMO te laten verlopen via het gemeentefonds.
De motieven die het kabinet bij deze keuze hanteert hebben betrekking op de
maximalisatie van de gemeentelijke beleidsvrijheid en de minimalisatie van de
administratieve lasten. Voorts benadrukt het kabinet dat een groot gedeelte van
het WMO budget al via het gemeentefonds wordt bekostigd (welzijn en Wvg). Een
aparte bekostiging van de AWBZ- middelen via een specifieke uitkering belemmert
het nagestreefde samenhangende en integrale beleid van gemeenten.
De steden zijn in beginsel
voorstander van een bekostiging via het gemeentefonds. Maar dan moet de WMO aan
de steden de beleidsruimte bieden die hoort bij deze bekostigingsvorm en moet
bovendien de verdeling via het gemeentefonds technisch uitvoerbaar zijn, dat
wil zeggen nauw aansluit bij de objectieve kosten van de gemeenten. Aan deze
voorwaarden is op dit moment zeker nog niet voldaan. De WMO bevat nog te veel financiële
en bestuurlijke risico’s, onzekerheden en open einden om nu de stap naar
bekostiging via het gemeentefonds te zetten.
Het gaat hier om een
majeure operatie. Met de WMO-middelen is anno 2004 een budget gemoeid dat ruim
45% bedraagt van de omvang van het totale gemeentefonds. Dat aandeel zal de
komende jaren verder toenemen omdat de groei van het AWBZ-deel duidelijk boven
de reële groei van het gemeentefonds zal liggen. Alleen al de demografie
noodzaakt tot een stijging van het AWBZ-deel die ruim het dubbele bedraagt van
de geraamde reële groei van het gemeentefonds (circa 1% per jaar). Er moet
daarom rekening mee worden gehouden dat de hoogte van het WMO-budget in 2010
meer dan de helft bedraagt van de middelen die de gemeenten ontvangen uit het gemeentefonds.
Het is evident dat de gemeenten grote risico’s lopen wanneer de dynamiek van de
WMO-uitgaven significant hoger ligt dan de groei van het gemeentefonds. Dan
zullen andere uitgaven worden verdrongen door de autonome groei van het
overgehevelde AWBZ-deel, zeker wanneer gemeenten niet meer in staat zijn via
verhoging van inkomsten het totale voorzieningenniveau op peil te houden. Die
risico’s worden nog vergroot voor die gemeenten die krijgen te maken met een
nadelig herverdeeleffect.
Een besluit over
bekostiging via het gemeentefonds is nu dan ook niet opportuun. De G26 zien
veel meer in het voorstel van de Raad voor de Financiële Verhoudingen om te
kiezen voor een tijdelijke specifieke uitkering. Die uitkering moet betrekking
hebben op het AWBZ- deel en niet op de middelen die reeds in het gemeentefonds
zijn opgenomen ter bekostiging van de taken op het gebied van welzijn en de
Wvg. De specifieke uitkering dient ‘regelluw’ vormgegeven te worden waardoor
volstaan kan worden met een licht verantwoordingsregime en de administratieve
lasten binnen redelijke grenzen blijven.
De specifieke uitkering zal
bij de voorziene fasegewijze invoering van de WMO omvangrijker worden en het
karakter krijgen van een brededoeluitkering. De steden stellen voor uiterlijk
drie jaar nadat de AWBZ middelen in zijn geheel zijn overgeheveld een besluit
te nemen over de structurele bekostigingsvorm.
In de periode van drie jaar
moet de voor een slagvaardige uitvoering van de WMO noodzakelijke financiële en
beleidsmatige ruimte voor de gemeenten vorm krijgen die de bestuurlijke en
financiële risico’s tot aanvaardbare proporties terug brengen.
Daarbij dient ook betrokken
worden de vraag of de knip tussen WMO, AWBZ en ziektekostenverzekering op de
juiste plaats is gezet. Wellicht geven de ervaringen in de eerste jaren na
invoering van de WMO aanleiding tot verbreding van de WMO gelet op de samenhang
met voorzieningen buiten de WMO. Waarom zou, evenals in andere Europese landen,
bijv. niet het budget voor verpleeg- en verzorgingshuizen worden toegevoegd aan
de WMO? Het vergroot de integraliteit en versterk de ketenregie en voorkomt dat
afwenteling plaatsvindt tussen het intramurale en het extramurale systeem.
Anderzijds moet niet worden
uitgesloten dat de ervaringen gedurende de eerste drie jaar aanleiding geven om
de WMO te versmallen. Het doel van de WMO is dat iedereen – oud jong
gehandicapt, niet gehandicapt, met en zonder problemen, maatschappelijk kan
meedoen. Dat maakt de beoogde doelgroep en het noodzakelijke aanbod van individuele
en collectieve voorzieningen zeer breed en heterogeen. Aan de ene kant bestaat
de doelgroep uit chronisch zieken en mensen met een lichamelijke, verstandelijke
of psychische beperking die zich zonder voorzieningen niet kunnen redden. Aan
de andere kant richt de WMO zich op bevordering van de participatie en
integratie van andere doelgroepen (jongeren, nieuwkomers en risicogroepen.
Een specifieke uitkering
die fasegewijs uitgroeit tot een brededoeluitkering vermindert de risico’s voor
de gemeenten. Bovendien komt via een specifieke uitkering informatie
beschikbaar over de kostenontwikkeling (totaal en per gemeente) die relevant is
voor de periodieke herijking van de middelen en die gebruikt kan worden voor
het ontwerp van een systematiek voor de structurele verdeling en omvang van het
budget. De ervaringen met overhevelingsoperaties van en naar het gemeentefonds
hebben geleerd dat het zoeken van de juiste verdeelmaatstaven die recht doet
aan het beginsel van kostenoriëntatie en leidt tot aanvaardbare herverdeeleffecten
een grondige en tijdintensieve voorbereiding vergt. De gemeenten gaan er van
uit dat naar analogie van de WWB-operatie de gemeenten en de VNG vanaf het
begin betrokken zijn bij het onderzoek naar de verdeling van AWBZ- middelen
over de gemeenten. Een vroegtijdige betrokkenheid vergroot voor de gemeenten de
transparantie van het proces, vergroot het draagvlak en bevordert een soepele
implementatie.
Voor de grote steden zijn
de financiële risico's van de overheveling van de huishoudelijke hulp van de
AWBZ naar de WMO in beginsel groter dan voor de gemeenten. De bevolking in de
grote steden is immers ongezonder dan in de rest van Nederland. Voor een groot
deel hangt dat samen met de bevolkingssamenstelling van de steden. Dat geldt in
het bijzonder voor de achterstandswijken. Recente rapporten van het RIVM (2001
en 2004) over zorg en gezondheid in de grote steden schetsen een beeld dat aan
duidelijkheid niets te wensen overlaat. Grote steden kenmerken zich onder meer
grote sociaal-economische gezondheidsverschillen. De slechtere gezondheid komt
uiting in een grotere zorgvraag, die zich ongetwijfeld zal vertalen in een
verhoudingsgewijs groot beroep op de WMO.
Volgens het RIVM is de
zorgvraag in de grote steden omvangrijker, diverser en complexer dan elders. In
de grote steden wonen relatief veel mensen met een zwakkere sociaal-economische
positie. In de G30 behoort bijvoorbeeld 34,4% van de huishoudens tot de lage
inkomens tegen 27,5% in de rest van Nederland. Deze groepen kenmerken zich door
een minder goede gezondheid en een grotere hulpvraag, ook op het terrein van de
thuiszorg.[1]
Allochtone groepen met specifieke gezondheidsproblemen en hulpvragen zijn in de
grote steden oververtegenwoordigd. In de grote steden leidt de concentratie van
marginale groepen, zoals dak- en thuislozen, ex-psychiatrische patiënten,
vereenzaamde ouderen en verslaafden bovendien tot een complexere zorgvraag. Het
streven om ouderen, gehandicapten, chronisch zieken en psychiatrische patiënten
zo lang mogelijk zelfstandig te laten wonen, vergroot het beroep op de
stedelijke voorzieningen en de extramurale zorg. Dit heeft te zijner tijd in de
grote steden consequenties voor het beroep op de huishoudelijke hulp in het
kader van de WMO
De bevindingen van het
RIVM worden ondersteund door onderzoek van APE (2003 en 2004), dat ten
grondslag ligt aan het huidige verdeelmodel voor de budgettering van
ziekenfondsen. Chronische aandoeningen komen bijvoorbeeld veel vaker voor in
grote steden. De zorgconsumptie ligt in de grote steden op een duidelijk hoger
niveau dan in de rest van Nederland. Sociaal-economische, demografische en
stedelijke factoren spelen daarbij een belangrijke rol. APE houdt hiermee
rekening via de indeling van Nederland in tien APE-regio's. Postcodegebieden
worden in een APE-regio ingedeeld afhankelijk van de bevolkingssamenstelling en
het niveau van de zorgconsumptie. De meeste postcodegebieden in de grote steden
zijn ingedeeld in APE-regio met een laag rangnummer (zie tabel 1). Ruim 57% van
de ziekenfondsverzekerden uit de grote steden is ingedeeld in APE-regio's 1, 2
en 3. Voor deze regio's ontvangen zorgverzekeraars een toeslag op het budget
per verzekerde, waarmee zij worden gecompenseerd voor de hogere zorguitgaven
van inwoners uit deze regio's. In de overige gemeenten is 58% van de
ziekenfondsverzekerden woonachtig in APE-regio's 6 tot en met 10. Voor deze
regio's krijgen zorgverzekeraars een korting op hun budget per verzekerde in
verband met de lagere zorguitgaven per verzekerde. .
Tabel 1 Regionale uitsplitsing ZFW-verzekerden naar APE-regio
|
|
Verzekerden per APE-regio 2005 (in %) |
|||||||||
|
Regio |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
Grote steden (G30) |
21,2 |
23,6 |
12,6 |
8,2 |
11,3 |
7,9 |
7,4 |
4,9 |
2,3 |
0,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Overige gemeenten |
3,0 |
9,3 |
7,8 |
5,7 |
8,4 |
11,9 |
14,5 |
14,4 |
17,1 |
8,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nederland |
9,0 |
14,0 |
9,4 |
6,5 |
9,4 |
10,6 |
12,1 |
11,3 |
12,2 |
5,6 |
Bron: APE
Het ligt voor de hand om
bij de toedeling van middelen voor de WMO aan gemeenten deels aan te sluiten
bij de verdeelsystematiek van de ziekenfondsen. De huidige verdeelmaatstaven
uit het Gemeentefonds zijn immers te grofmazig om adequaat rekening te houden
met regionale verschillen in gezondheid en zeker met de prevalentie van chronische aandoeningen. In het kader
van de budgettering van ziekenfondsen zijn specifieke maatstaven ontwikkeld
voor gezondheidsverschillen en chronische aandoeningen.[2]
De toedeling van middelen in het kader van de WMO dient nadrukkelijk rekening
te houden met dergelijke factoren. Anders schieten de middelen tekort in
gemeenten met een relatief ongezonde bevolking. Dat zijn in de praktijk vooral
de grote steden
Literatuur
APE, 2004, R. Goudriaan en
V. Thio, Grotestedenproblematiek en het
regiocriterium, Den Haag,: APE bv (Ape-rapport nr. 214).
RIVM, 2001, F. van der
Lucht en H. Verkleij (red.), Gezondheid
in de grote steden: achterstanden en kansen, Bilthoven: Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu.
RIVM, 2003, H. Verkleij en
R.A. Verheij (red.), Zorg in de grote
steden, Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
APE, 2003, R.C.J.A. van
Vliet, R. Goudriaan en V. Thio, 2003, Overall
Toets ZFW-verdeelmodel 2004, Den Haag,: APE bv (Ape-rapport nr. 136).
[1] Het inkomen is een belangrijke determinant van het beroep op de thuiszorg. Naast de bekende samenhang tussen inkomen en gezondheid wordt dit veroorzaakt doordat mensen hoger inkomen vaker kiezen voor betaalde private hulp.
[2] Deze maatstaven zullen eveneens worden gehanteerd in het risicovereveningssysteem voor de zorgverzekeraars na in voering van de Standaardverzekering per 1 januari 2006.