30 March 2000

naar agenda

Begin 1999 werd in de commissie WZO besloten tot een nieuwe poging om te komen tot een collectieve aanvullende ziektekostenverzekering. Daarbij werd met instemming van de commissie een procedure vastgesteld. Deze procedure hield onder andere in dat:

• Een pakket van eisen werd geformuleerd in overleg met het SSZD, dat na instemming van de commissie WZO als basis gebruikt werd voor een offerteaanvraag;
• Een openbare inschrijving plaats vond onder de Nederlandse zorgverzekeraars;
• Een afweging van de aanbiedingen plaats vond op basis van het geformuleerde pakket van eisen, in samenwerking met het SSZD en met instemming van de commissie WZO.

Over de voortgang van in dit proces bent u reeds geïnformeerd. In de nota van 9 juni (nummer D 992528, behandeld in de commissievergadering van 15 juni) bent u op de hoogte gebracht van het feit dat de aanbieding van DSW het meest tegemoet komt aan de in de offerteaanvraag gestelde eisen.

Nadien hebben nadere gesprekken plaatsgevonden met DSW om de afspraken verder te concretiseren. Hiervan bent u voorafgaand aan de commissievergadering van 19 oktober (nota nummer D 994153) op de hoogte gebracht. Tijdens deze vergadering heeft u ingestemd met het voorstel te komen tot een definitief contract met DSW. Een onlosmakelijk onderdeel van het contract vormt het protocol administratieve organisatie, waarin de administratieve uitwerking van de in het contract vastgelegde afspraken zijn vastgelegd.

Het Samenwerkingsverband Sociale Zekerheid Delft (SSZD) is gedurende het gehele proces nauw betrokken geweest. De keuze van de verzekeraar, het overeengekomen pakket en de nadere afspraken hebben hun volledige instemming.

Op dit moment zijn de onderhandelingen in een afrondende fase, en wordt u middels deze nota gevraagd akkoord te gaan met het contract.

In bijlage 1 is nogmaals een overzicht opgenomen van de aanbieding van DSW. In bijlage 2 zijn de nadere afspraken die zijn gemaakt met DSW weergegeven.

Het concept contract, alsmede het administratief protocol ligt tijdens de cie-vergadering ter inzage

Met de invoering van een collectieve aanvullende verzekering streeft de gemeente een aantal concrete beleidsdoelstellingen:

• de Delftse minima beter, vollediger en goedkoper verzekeren tegen ziektekosten (met name door zoveel mogelijk volledig verzekeren van voorzieningen waar veel gebruik van wordt gemaakt);
• de bestaande drempels wegnemen waardoor het gemak voor de belanghebbenden toeneemt en het gebruik van medische voorzieningen toeneemt.
• het verminderen van de werkdruk binnen de Dienst Maatschappelijke Zorg

Deze doelstellingen zijn geformuleerd in de armoedenota van april 1997.

De aangeboden verzekering komt aan alle drie doelstellingen tegemoet. Doordat een aantal veelgebruikte voorzieningen worden ondergebracht in een verzekering, waarbij de gemeente Delft de kosten voor haar rekening neemt, is het voor de Delftse burger mogelijk om eenvoudiger gebruik te maken van voorzieningen. Dit heeft als gevolg heeft dat minder aanvragen bijzondere bijstand worden ontvangen, waardoor de DMZ wordt ontlast.

In beginsel wordt de verzekering aangeboden aan alle Delftse burgers met een minimuminkomen.

Bij de aanvang van dit proces was een belangrijke bijkomende doelstelling het bezuinigen op de bijzondere bijstand. In de nota van maart 1999 werd al aangegeven dat de noodzaak tot bezuiniging op de bijzondere bijstand niet langer bestond omdat de uitgaven binnen de toenmalige begroting bleven.

Inmiddels is duidelijk geworden dat het aangaan van een collectieve aanvullende verzekering een aanzienlijke financiële bijdrage van de gemeente vergt. Hierover bent u in de nota van juni 1999 reeds geïnformeerd

De doelgroep wordt gevormd door alle Delftse huishoudens met een inkomen van maximaal 110% van de voor hen geldende bijstandsnorm, plus de belanghebbenden die een baan hebben aanvaard in het kader van de Wet Inschakeling Werkzoekenden.

Dit komt overeen met de omschrijving van de Delftse minima in kader van het minimabeleid.

De grootte van de doelgroep wordt geschat op ca. 8000 huishoudens (Discussienota Armoede van december 1999), waarvan per 1-1-2000 ca. 3200 huishoudens een uitkering ontvangen van de DMZ. 300 huishoudens ontvangen een inkomen uit arbeid in het kader van de WIW.

Van de overige 4500 minima huishoudens worden ca. 2300 huishoudens gevormd door huishoudens waarvan de belanghebbenden ouder zijn dan 65 jaar.

Van de overige huishoudens zijn geen specifieke gegevens bekend.

In de onderstaande tabel wordt een overzicht geboden van de minima die een uitkering ontvangen van de DMZ. Daarnaast wordt aangegeven op basis van welke verzekering men is verzekerd.

De aangeboden verzekering zal per 1 maart 2000 van start gaan. In eerste instantie kan de verzekering alleen worden aangeboden aan belanghebbenden die en reeds verzekerd zijn bij DSW en een uitkering ontvangen van de DMZ of een WIW inkomen hebben.

Voor de belanghebbenden die inmiddels op basis van de AV-top zijn verzekerd bij DSW kan dit direct plaatsvinden. Zonder dat dit voor hen verdere kosten met zich meebrengt kunnen zij direct van de verzekering profiteren. Zij zullen hiervan middels een mailing op de hoogte worden gebracht.

Voor de belanghebbenden die wel zijn verzekerd bij DSW, maar niet op basis van de AV-top, zal een gerichte actie plaatsvinden om hen van de voordelen van de aangeboden verzekering op de hoogte te brengen. Verwacht wordt dat ongeveer de helft van deze groep belanghebbenden deel zal nemen.

Bij de raming van het aantal deelnemers is verondersteld dat de daling van het aantal cliënten van de DMZ zich de komende drie jaren zal voortzetten met 125 cliënten per jaar. Daarna bedraagt de verwachte afname 75 cliënten per jaar (cijfers zomernota).

Belanghebbenden die wel een uitkering ontvangen van de DMZ, maar die niet verzekerd zijn bij DSW kunnen op dit moment geen gebruik maken van deze verzekering. In het kader van de ziekenfondswet kunnen zij eerst per 1-1-2001 een overstap maken naar DSW.

Als de mogelijkheid wordt geboden hen per 1-1-2001 deel te laten nemen, kunnen zij in het najaar van 2000 hierover worden benaderd. U zult hierover vooraf worden geïnformeerd

Dit geldt ook voor de overige minima. In beginsel worden ook zij in het najaar van 2000 over de mogelijkheden van deze verzekering benaderd. Eerst zal wel een evaluatie plaatsvinden over de gang van zaken en de kosten gedurende het eerste halfjaar van de verzekering. Dit zal uitmonden in een definitief voorstel, waarover in oktober 2000 besluitvorming moet plaatsvinden.

Het aantal deelnemers onder de overige minima zal afhangen van de inzet van de communicatiemiddelen, alsmede de zwaarte van de toets gericht op het vaststellen of de belanghebbende deel uitmaakt van de doelgroep. Hierover moeten nog nadere afspraken worden gemaakt met DSW.

De ervaring in andere gemeenten leert dat met een meest maximale inzet van de communicatiemiddelen maximaal 50% van de overige minima worden bereikt. Verwacht wordt dat dit percentage op zijn vroegst pas na drie jaar zal worden bereikt.

Er wordt voor wat betreft de raming van het aantal deelnemers onder de overige minima uitgegaan van 15% deelname gedurende het eerste jaar (hoewel op dit punt nog nadere besluitvorming moet plaatsvinden wordt op dit moment uitgegaan van 2001), 30% gedurende het tweede jaar (2002) en 50% gedurende het derde en volgende jaar (2003).

Het aantal deelnemers neemt toe van ca. 2900 naar ruim 5300. In de onderstaande tabel wordt u hiervan een overzicht verschaft

In eerdere nota’s is al aangegeven dat het deelnemen aan de aangeboden verzekering de vrije keuze is van iedere belanghebbende. Daarbij is tevens als uitgangspunt vastgesteld dat het niet deelnemen geen enkel gevolg heeft voor het recht op bijzondere bijstand.

Dit uitgangspunt is recent ook vastgesteld door het ministerie van SZW.

Voor het berekenen van de te verwachten kosten voor de gemeente moet een onderscheid gemaakt worden naar de kosten gedurende de verschillende jaren. De raming van de werkelijke kosten hangt af van verschillende factoren, namelijk het aantal deelnemers, de consumptie van de aangeboden voorzieningen, de intensiteit van de inzet van de communicatiemiddelen om de overige minima te bereiken en de effecten op het gebruik van de bijzondere bijstand.

Daarnaast zullen gedurende de looptijd van het contract wijzigingen op het gebied van wet- en regelgeving, alsmede afspraken met betrekking tot de administratieve organisatie moeten worden onderhouden. Om dit te realiseren is deskundige capaciteit noodzakelijk. Deze is binnen de gemeentelijke organisatie niet aanwezig en zal ingehuurd moeten worden.

In § 3 is een raming van het aantal deelnemers gemaakt. Hieronder worden de andere factoren doorgerekend tot een overzicht met 3 scenario’s.

De kosten die door DSW bij de gemeente in rekening worden gebracht betreffen de werkelijke kosten (vermeerderd met 10% aan uitvoeringskosten). Aangezien het eenvoudiger is om voorzieningen te claimen bij een verzekeringsmaatschappij in plaats van het aanvragen van bijzondere bijstand wordt verwacht dat de consumptie toe zal nemen.

Hoe groot die toename zal zijn is niet precies te ramen. Volgens de firma BS&F, die dergelijke processen ook in andere gemeenten hebben begeleid, moeten de kosten (inclusief de uitvoeringskosten van de verzekeraar) worden geraamd op een bedrag van ca. ¦ 6,- per betalende verzekerde per maand.

In de offerte heeft DSW aangegeven dat de kosten die zij in rekening zullen brengen bij de gemeente nooit meer zullen bedragen dan gemiddeld ¦ 9,95 per maand per premiebetalende verzekerde over de gehele looptijd van het contract. Dit is dan ook de maximale variant.

De kosten van de communicatie zijn bij de aanvang van de verzekering betrekkelijk gering, aangezien volstaan kan worden met het aanschrijven van uitsluitend de DMZ-clienten die inmiddels verzekerd zijn bij DSW.

Pas als de overige minima benaderd gaan worden, in beginsel in het najaar van 2000, zal er meer inzet aan communicatie nodig zijn. In bijlage 3 is het communicatieplan opgenomen.

De kosten bij aanvang, en gedurende het eerste jaar van de verzekering wordt geraamd op ¦ 110.000. Dit in inclusief de communicatiekosten om in het najaar van 2000 de overige minima te benaderen. Dit bedrag omvat de kosten voor een speciale telefonische informatielijn, direct mail, folders, voorlichtingsbijeenkomsten etc.

Vanaf 2001 worden de kosten van communicatie geraamd op ¦ 25.000,- per jaar.

De kosten aan jaarlijks onderhoud van het contract en de bijbehorende afspraken inzake de administratieve verwerking worden geschat op ¦ 20.000,- per jaar.

Met DSW is overeengekomen dat de gemeente per premieplichtige verzekerde een vergoeding betaalt. Deze vergoeding heeft alleen betrekking op de extra aangeboden voorziening. Voor het overige zijn de belanghebbenden zelf verantwoordelijk voor de betaling van de premie van hun aanvullende verzekering.

Met DSW is overeengekomen dat de gemeente Delft in eerste aanleg per betalende verzekerde deelnemer een bedrag betaalt van ¦ 4,95 per maand. Dit moet worden beschouwd als een voorschot.

Twee maal per jaar vindt een verrekening plaats op basis van cijfers van DSW betreffende het aantal deelnemers en op basis van de consumptie. De definitieve jaarlijkse eindafrekening dient voorzien te zijn van een accountantsverklaring.

Op basis van de kosten zoals deze worden geraamd door BS&F en de kosten die DSW maximaal in rekening mag brengen zijn een drietal scenario’s doorgerekend. Deze worden u gepresenteerd in § 4.3.

Hoewel de bezuinigingsdoelstelling is vervallen zal, door het aanbieden van de verzekering, er binnen de bijzondere bijstand besparingen optreden. Deze besparingen zullen met name plaatsvinden in het kader van de verstrekkingen voor brillen, orthodontie en algemene tandartskosten. De maximale dekking binnen de verzekering zal echter niet in alle gevallen voldoende zijn, zodat in die gevallen toch aanvullend bijzondere bijstand wordt verleend.

In de onderstaande tabel wordt aangegeven het aantal verstrekkingen (over 1998) en het bedrag aan uitgaven binnen de bijzondere bijstand voor de aanschaf van brillen en tandartskosten (waaronder orthodontie). De voorlopige cijfers over 1999 vertonen een kleine stijging op deze punten.

De DMZ heeft middels dossieronderzoek vastgesteld, welke besparingen binnen de bijzondere bijstand worden gerealiseerd, indien gebruik wordt gemaakt van de verzekering. Voorlopig wordt uitgegaan wordt van een voorzichtig geschatte besparing van ca. ¦ 100.000,- per jaar, indien alleen DMZ cliënten deelnemen.

Zodra ook de overige minima deel kunnen nemen zal de besparing iets toenemen. Voorlopig wordt uitgegaan van een maximale besparing van

¦ 120.000,-. .

In het eerste jaar, als alleen de DMZ –cliënten kunnen deelnemen wordt de besparing geraamd op ¦ 80.000,- omdat de verzekering per 1 maart van start gaat. Elke maand later dat het contract kan worden ingevoerd scheelt een besparing op de uitgaven bijzondere bijstand van ¦ 8.000,-.

Als voorzieningen zoals brillen worden vergoed vanuit de verzekering zullen hiervoor minder aanvragen bijzondere bijstand worden ingediend. De verwachting is dat 300 aanvragen bijzondere bijstand minder zullen worden ingediend. Dit betekent een besparing van ca. ½ fte.

In de nabije toekomst als ook de overige minima aan de verzekering deel kunnen nemen, zal dit mogelijk extra inzet vragen van de DMZ in verband met het uitvoeren van een inkomenstoets. Hoe deze toets zal worden opgezet is nog niet vastgesteld. Op dit moment kan daarom nog niet worden ingeschat hoeveel personele inzet noodzakelijk is. In de vorige nota’s werd ervan uitgegaan dat de extra inzet ongeveer gelijk zal zijn aan de besparing uitvoeringskosten bijzondere bijstand. Dit lijkt op dit moment nog een valide aanname.

Ook wordt van de dienst een inzet verwacht bij het invoeren van doorbetalingen aan DSW. Een van de gemaakte afspraken met DSW is dat de gemeente de premie zal doorbetalen aan DSW, zodra een premieachterstand ontstaat van 2 maanden of meer. Hiermee wordt voorkomen dat belanghebbende geroyeerd worden.

Bij de aanvang van de verzekering zullen de belanghebbenden die op dit moment geroyeerd zijn worden aangeschreven (volgens opgave DSW ca. 200 belanghebbenden) om toch deel te nemen aan de verzekering. Voor hen zal de DMZ de doorbetaling regelen, indien men deel wil nemen.

Er wordt bij het aanschrijven van uitgegaan dat men wil deelnemen en de dienst gemachtigd is de premie door te betalen, tenzij belanghebbende dit niet wil. In dat geval kan belanghebbende geen gebruik maken van de verzekering. Hier zal, gedurende de eerste paar maanden, soepel mee worden omgegaan, bijvoorbeeld door het toepassen van een periode van opzeggen met terugwerkende kracht van 3 maanden.

Rekening houdend met de kosten en besparingen zoals deze in § 4.1 en § 4.2 werden beschreven zijn een drietal scenario’s doorgerekend.

De bovenstaande informatie betreffende de kosten levert het volgende beeld:

De kosten voor belanghebbenden die nu verzekerd worden via deze collectieve verzekering kunnen normaliter worden vergoed uit de bijzondere bijstand. Om die reden wordt voorgesteld om ook de kosten, alsmede de daadwerkelijke consumptie te financieren uit de bijzondere bijstand. Voorgesteld wordt tevens om voorlopig uit te gaan van het scenario 2, dus op basis van de kosten zoals deze door BS&F worden geraamd.

Voor de kosten voor de komende jaren wordt voorgesteld om binnen de begroting bijzondere bijstand voor het jaar 2000 de subfunctie inkomensoverdracht te verlagen met ¦ 100.000,- en dit bedrag over te boeken naar een apart budget binnen de bijzondere bijstand. Daarbij moet tevens worden toegevoegd het bedrag aan verwachte besparingen binnen de bijzondere bijstand (¦ 80.000,-)

Na deze periode zal, afhankelijk van de resultaten beoordeeld moeten worden welk(e) bedrag(en) voor de jaren nadien noodzakelijk zijn ter financiering.

Dit zal worden beoordeeld afhankelijk van de eerste resultaten en het moment waarop de overige minima deel kunnen nemen aan de verzekering.

Het is daarom noodzakelijk dat er door de sector sociaal beheer tweemaal per jaar wordt gerapporteerd over het aantal deelnemers, de consumptie en de besparingen op de bijzondere bijstand.

Het contract ligt op het moment van behandeling van deze nota ter inzage. Ook het administratief protocol dat een bijlage vormt bij het contract, ligt ter inzage. U wordt verzocht in te stemmen met het mandateren van de wethouder om de onderhandelingen in formele zin af te handelen en het contract te ondertekenen.

In het kader van een collectieve aanvullende verzekering heeft de zorgverzekeraar de gemeente Delft een uitstekend aanbod gedaan voor een uitbreiding van haar AV-top verzekering voor Delftse minima. Deze conclusie wordt gedeeld door zowel medewerkers van de DMZ, als ook door het SSZD.

Op grond hiervan wordt voorgesteld:

• akkoord te gaan met het aanbod van DSW;
• de wethouder te mandateren de contractbesprekingen formeel af te ronden en het contract namens de gemeente te onderteken;
• ter financiering de begroting bijzondere bijstand voor 2000 te verlagen met ¦ 100.000 en dit over te boeken naar een apart budget binnen de bijzondere bijstand;
• ter financiering het geraamde bedrag aan besparing voor 2000
• (¦ 80.000,-) en over te boeken naar een apart budget binnen de bijzondere bijstand;
• in oktober 2000 nadere besluitvorming over uitbreiding doelgroep;
• voor de jaren 2001 en volgende aan de hand van de resultaten, en uw besluitvorming omtrent deelname van de overige minima bezien welk bedrag noodzakelijk is ter financiering van de verzekering;
• gedurende de komende jaren ten minste twee maal per jaar rapporteren aangaande het aantal deelnemers, de consumptie, en de kosten;
• bovenstaande voorleggen aan de raadscommissie WZO van 14 december 1999;
• nota agenderen voor de vergadering gemeenteraad van 23 december 1999,
• begrotingswijziging (zie onder punt 3 en 4) bij de eerstvolgende tussentijdse begrotingswijziging doorvoeren;
• akkoord gaan met voorstellen, planning en begroting in het communicatieplan (bijlage 3).

R. Diemers

Beleidsmedewerker

H. van Doodewaard;

Hoofd sector sociaal beheer a.i. paraaf datum

Vergoeding van de aanvullende verzekering gemeente Delft

1. De vergoedingen die DSW verleend op grond van de AV-top verzekering

2. De hierna genoemde extra vergoedingen:

2.1. Brillen en lenzen:

Montuur: 100% vergoeding tot maximaal ¦ 100,-;* * )

Glazen en lenzen: 100% tot maximaal ¦ 250,- per glas of lens vanaf 0,25 dioptrie;

De vergoeding wordt eenmaal per drie kalenderjaren verstrekt

2.2. Orthodontie

In aanvulling op de AV-top worden de kosten tot ¦ 4500,- volledig vergoed

2.3. Tandheelkunde

Voor de vergoeding van tandheelkundige kosten wordt in afwijking van de verzekeringsvoorwaarden van de AV-top verzekering geen saneringseis gesteld

* * ) Er wordt binnen de bijzondere bijstand voor een montuur nog een maximale vergoeding verstrekt van ¦ 132,-. Op dit moment bestaat er, mede door de toegenomen concurrentie, een voldoende aanbod van monturen tot ¦ 100,-. Mede op grond hiervan is in het kader van de aanvullende verzekering besloten tot een maximale vergoeding van ¦ 100,- per montuur.

De vergoeding van monturen binnen de bijzondere bijstand zal tegelijk met de ingang van de verzekering worden aangepast, zodat hierin geen verschil bestaat.

Nadere afspraken gemaakt met DSW

Op dit moment is het technisch niet mogelijk om belanghebbenden die niet verzekerd zijn op basis van de AV-top deze verzekering aan te bieden. Er zal worden gezocht naar een oplossing.

De kosten van de verzekering bedragen niet meer dan ¦ 9,95 per premiebetalende verzekerde. DSW gaat akkoord met een financiering van ¦ 4,95 per maand. Twee maal per jaar zal een afrekening plaatsvinden op basis van de werkelijke kosten.

DSW mag 10% van de gemaakte kosten van consumptie opvoeren als uitvoeringskosten. Deze zijn in de premie besloten

De communicatie naar belanghebbenden zal gezamenlijk door DMZ en DSW plaatsvinden.

Per 1 maart 2000 zal gestart worden met de belanghebbenden die een uitkering ontvangen van de DMZ en die verzekerd zijn bij DSW. De overige minima kunnen op een later, in overleg te bepalen moment toetreden tot de verzekering.