Algemeen toezicht bij GGD'en:

resultaten uit de periode 1999-2002

Den Haag, juni 2003

Aan de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

In de jaren 1999-2002 heeft de inspectie alle GGD'en bezocht in het kader van het algemeen toezicht.

De inspectie concludeert dat de GGD'en, ruim 10 jaar na de invoering van de Wet collectieve preventie volksgezondheid, zich een centrale positie hebben verworven bij de uitvoering van taken op het gebied van de collectieve preventie.

Dit geldt met name voor de ‘klassieke’ taken, de jeugdgezondheidszorg en de infectieziektebestrijding. Het management van de GGD’en professionaliseert en de gemeentelijke betrokkenheid lijkt verbeterd te zijn ten opzichte van het rapport Gemeentelijke betrokkenheid bij collectieve preventie (IGZ, 1995).

Tegelijkertijd zijn de GGD’en sterk in beweging. Overal in het land vindt schaalvergroting plaats door fusies van kleinere diensten. Ook uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat schaalvergroting onvermijdelijk lijkt om de kwaliteit van de werkzaamheden op een verantwoord niveau te brengen.

De uniforme wijze van inspecteren stelt de inspectie nu voor het eerst in staat een rangorde aan te brengen in de prestaties van de GGD'en.

De in 2005 uit te brengen Staat van de Gezondheidszorg zal geheel gewijd zijn aan de Openbare Gezondheidszorg. Met het oog hierop zal de inspectie dit jaar en volgend jaar alle GGD'en opnieuw bezoeken.

Hoogachtend,

Drs. J.M.M. Hansen

Plv. Inspecteur-Generaal

Den Haag, juni 2003

Inhoudsopgave

Samenvatting en conclusies 8

1 Inleiding 9

1.1 Algemeen 9

1.2 Methodologie 9

2 Directie 12

2.1 Introductie 12

2.2 Resultaten 12

3 Epidemiologie 19

3.1 Introductie 19

3.2 Resultaten 21

4 Infectieziekten 28

4.1 Introductie 28

4.2 Resultaten 28

5 Jeugdgezondheidszorg 37

5.1 Introductie 37

5.2 Resultaten 37

5.3 Overzicht bevindingen 46

6 Maatregelen 48

6.1 Algemeen en directie 48

6.2 Epidemiologie 48

6.3 Infectieziekten 49

6.4 Jeugdgezondheidszorg 49

7 Summary and conclusions 53

Bijlagen

1 Lijst van bezochte GGD’en 55

2 Lijst van afkortingen 56

3 Gebruikte kwaliteitsdocumenten 57

Bijlagen 4 t/m 7 zijn te vinden op www.igz.nl

4 Toelichting methodologie en rangorde

5 Vragenlijsten (Directie/Epidemiologie/Infectieziekten/Jeugdgezondheidszorg)

6 Bereikbaarheid afdelingen infectieziekten

7 Toelichting en aanvullingen resultaten

Samenvatting en conclusies

Samenvatting bevindingen Algemeen toezicht 1999-2002

Dit rapport geeft algemene bevindingen en conclusies ten aanzien van het management van de GGD’en en over de functies epidemiologie, infectieziektebestrijding en jeugdgezondheidszorg. Voor het eerst vergelijkt de inspectie ook de GGD’en onderling. Daardoor ontstaat een rangordening van GGD’en.

Aan iedere GGD is na een toezichtsbezoek van de inspectie een mondeling verslag gegeven en is een rapport gemaakt met conclusies en te nemen maatregelen. Indien er belangrijke lacunes in de kwaliteit waren, heeft de inspectie een vervolgafspraak gemaakt om de voortgang van de implementatie van de aanbevelingen te beoordelen.

De rangordening en de scores geven een indruk van de relatieve kwaliteit van de functies ten opzichte van andere GGD’en. Alle vragen die gescoord zijn, worden even zwaar meegeteld. Er is geen weging toegepast op de vragen. De afwezigheid van een arts-infectieziekten wordt dus even zwaar geteld als het niet-gecertificeerd-zijn van de functie epidemiologie. Met de rangordening wil de inspectie de GGD’en de gelegenheid geven zich te meten met anderen en op die manier duidelijk krijgen hoe men in verhouding scoort. Dit is uiteraard vooral bedoeld als een aansporing aan de GGD’en die laag in de rangorde staan om zich op te werken. Gezien de conclusies en aanbevelingen is er nog veel werk te verrichten, alvorens alle GGD’en op alle onderdelen een voldoende scoren.

Opvallend is dat bij GGD’en die laag scoren in veel gevallen sprake was van een recent doorlopen fusieproces. Hierbij is de verwachting dat in veel gevallen bij een herhaling van de toetsing een aanzienlijke verbetering opgetreden zal zijn.

Algemene conclusies

De belangrijkste conclusie van de inspectie is gematigd positief: tien jaar na de invoering van de WCPV hebben de GGD’en zich een centrale positie verworven bij de uitvoering van taken op het gebied van de collectieve preventie. Dit geldt met name voor de ‘klassieke’ taken, de jeugdgezondheidszorg en de infectieziektebestrijding. Het management van de GGD’en professionaliseert en de gemeentelijke betrokkenheid lijkt verbeterd te zijn ten opzichte van het rapport Gemeentelijke betrokkenheid bij collectieve preventie (IGZ,1995).

Tegelijkertijd zijn de GGD’en sterk in beweging. Overal in het land vindt schaalvergroting plaats door fusies van kleinere diensten. Ook uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat schaalvergroting onvermijdelijk lijkt om de kwaliteit van de werkzaamheden op een verantwoord niveau te brengen. Vooral bij de kleinere GGD’en worden onderdelen bovenregionaal uitgevoerd om kwaliteitsverbetering te bereiken.

Epidemiologen kunnen hun rol niet optimaal waarmaken. Slechts ruim de helft van de GGD’en heeft een duidelijk beeld omtrent de gezondheidsproblemen in de eigen regio. Het komt voor dat maar zeer beperkt informatie beschikbaar is over risicogroepen. Het is dan niet goed mogelijk voor de gemeenten en GGD’en om beleid te stoelen op lokale en onderbouwde gegevens.

De protocollen en draaiboeken die door de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) zijn ontwikkeld, blijken bij alle diensten de basis te zijn voor de preventie en bestrijding van infectieziekten. De werkwijze binnen de GGD op basis van de landelijke protocollen is bij de diensten slechts op onderdelen vastgelegd. De protocollen van de LCI zijn onvoldoende vertaald naar de GGD. Taken en verantwoordelijkheden zijn niet vastgelegd.

De inspectie beschouwt de uitvoering van de JGZ over het algemeen als voldoende. Toch schiet een aantal JGZ’s op belangrijke onderdelen tekort als naar het beoogde nieuwe Basistakenpakket wordt gekeken.

1 Inleiding

1.1 Algemeen

In de periode 1999 tot en met de eerste helft van 2002 hebben medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg alle GGD’en bezocht in het kader van het algemeen toezicht. De wettelijke basis voor dit toezicht vormden de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV), de Infectieziektenwet en de Kwaliteitswet zorginstellingen.

Het Handhavingsplan WCPV[1] van de inspectie stelt dat alle GGD’en één maal per vier jaar bezocht worden. Bij de bezoeken is een zelfde methodiek gevolgd:

- Eerst heeft de inspectie de GGD’en drie of later[2] vier vragenlijsten voorgelegd en gevraagd deze in te vullen en terug te sturen. Iedere vragenlijst bevatte een aantal relevante onderwerpen met meerdere vragen per onderwerp. Verder werd gevraagd een aantal basisdocumenten zoals het beleidsplan en het jaarverslag te leveren.
De vragenlijsten waren bestemd voor de Directie en de functies epidemiologie, jeugdgezondheidszorg en infectieziektebestrijding.

- Vervolgens hebben medewerkers van de inspectie de dienst bezocht, waarbij in de meeste gevallen zowel medewerkers van de centrale vestiging in Den Haag als van de regionale vestiging vertegenwoordigd waren. Aan de hand van de antwoorden uit de vragenlijsten voerden de inspecteurs gesprekken met de Directie en met vertegenwoordigers van voornoemde functies.

- Na elk bezoek heeft de inspectie haar bevindingen vastgelegd in een verslag met conclusies en aanbevelingen.

De gegevens uit de vragenlijsten worden nu gebruikt voor deze geaggregeerde rapportage.

Na een kort hoofdstuk met een methodologische verantwoording geeft het rapport achtereenvolgens de resultaten weer van de beoordeling van de bezochte GGD-functies:

- De dienst als geheel en de Directie.

- De functie Epidemiologie.

- De functie Infectieziektebestrijding.

- De afdeling Jeugdgezondheidszorg.

Het hoofdstuk waarin een functie beschreven wordt, vermeldt de conclusies, een grafiek met de resultaten per functie en een korte beschouwing van deze resultaten.

Aan het eind van het hoofdstuk wordt een tabel met de scores en de rangordening gegeven. De inspectie heeft elke functie per GGD van een score voorzien. De somscore voor de verschillende onderdelen leidt tenslotte tot een rangorde van de GGD’en per functie.

Voor elke functie heeft de inspectie geformuleerd welke maatregelen genomen dienen te worden. Het laatste hoofdstuk geeft een overzicht van deze maatregelen.

Teneinde het rapport leesbaar te houden is achtergrondinformatie niet in de rapportage opgenomen. In een bijlage wordt de norm vermeld waaraan de inspectie de antwoorden heeft getoetst en wordt een overzicht gegeven van de vragen die per onderwerp gesteld zijn. In sommige gevallen zijn ook aanvullende resultaten in de bijlage opgenomen. De inspectie heeft deze informatie geplaatst op haar website (www.igz.nl), evenals de vragenlijsten. Hierop is ook het rapport GGD’s op de drempel van de eeuwwisseling (IGZ, 2000) te vinden. Hierin verscheen eerder een deel van de informatie van dit rapport.

1.2 Methodologie

1.2.1 Vragenlijsten

De vragenlijsten zijn geënt op de voor GGD’en relevante wetgeving, met name de WCPV, de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Infectieziektenwet. Daarnaast zijn ze gebaseerd op de vereisten die voor de verschillende functies in kwaliteitsdocumenten zijn vastgelegd. De vragen hebben grotendeels betrekking op input en processen. Het is zelden mogelijk de kwaliteit van de GGD direct te koppelen aan uitkomstgegevens zoals de gezondheidstoestand van de bevolking.

De inspectie heeft de vragenlijsten opgesteld en uitgetest bij een beperkt aantal GGD’en. De vragenlijst voor de Directie en JGZ zijn in de onderzochte periode in beperkte mate aangepast zodat er twee versies gebruikt zijn. Hiermee is bij de rapportage rekening gehouden. Waar dit van toepassing is zijn de antwoorden van de verschillende vragenlijsten weergegeven.

De ingevulde vragenlijsten zijn teruggestuurd aan de inspectie die de gegevens geverifieerd en gecompleteerd heeft tijdens de inspectiebezoeken.

1.2.2 Onderzoeksgroep

De inspectie heeft in de periode 1999-2002 47 GGD’en bezocht. Bij de bezoeken aan twee GGD’en zijn de vragenlijsten niet of maar zeer ten dele gebruikt omdat de bemoeienis van de inspectie met deze GGD’en meer het karakter had van interventietoezicht dan van algemeen toezicht. In de jaren 1997 en 1998 heeft de inspectie een thematisch onderzoek uitgevoerd naar de kwaliteit van de infectieziektebestrijding.[3] Dit heeft ertoe geleid dat bij het algemeen toezicht deze functie slechts bij 23 van de GGD’en is bekeken.

Tijdens de loop van het onderzoek is een aantal GGD’en gefuseerd na het bezoek van de inspectie. Dit geldt bijvoorbeeld voor de GGD’en Noord- en Midden-Limburg of de GGD’en in Drenthe. In sommige gevallen zijn GGD’en bezocht die later onderdeel waren van een ‘fusie GGD’. Bij deze rapportage is in die gevallen zoveel mogelijk gebruikgemaakt van de gegevens van de gefuseerde GGD. De gegevens van de eerder bezochte GGD, inmiddels onderdeel van de ‘fusie-GGD’, zijn niet meer meegenomen.

1.2.3 Tijdsperiode

Bijlage1 bevat een overzicht van de data waarop de inspectie de afzonderlijke GGD’en heeft bezocht. Gezien de relatief snelle ontwikkelingen in de openbare gezondheidszorg is een periode van vier jaar lang om de GGD’en onderling met elkaar te vergelijken.

In de volgende ronde zal de inspectie alle GGD’en in een periode van twee jaar bezoeken om de onderlinge vergelijkbaarheid te vergroten.

1.2.4 Scoringslijst

De score is zoveel mogelijk gebaseerd op criteria en normen zoals deze uit de wetgeving en andere kwaliteitsdocumenten voortvloeien. Waar dergelijke normen ontbreken heeft de inspectie algemene kwaliteitsnormen gebruikt.

De inspectie heeft de antwoorden gescoord op een vierpuntschaal:

"++" = goed;

"+" = voldoende of voldoend aan de wet of criteria;

"-" = matig of niet voldoend aan de wet of de criteria;

"--" = slecht.

Bij een aantal items is het antwoord "onbekend" als "--" gescoord omdat verwacht had mogen worden dat de respondent van het gevraagde op de hoogte was. In de aggregatie van de scores en de somscores is geen onderscheid gemaakt tussen "-" en "- -".

Alle "+" en "++" scores zijn wel meegeteld in de score per onderdeel.

Weergave van de scores

Het totaal aantal "+’en" per vraag is gebruikt om te komen tot een gewogen score per toetsingsonderdeel (somscore). Deze is weergegeven in een grafiek waarin de hoogte van de balken staat voor het aantal GGD’en dat een bepaalde gewogen score behaald heeft.

Bijvoorbeeld de balk bij 0,25-0,49 geeft het aantal GGD’en weer dat een gemiddelde van tussen ¼ en ½ plusje scoorde op de vragen van dat onderdeel. De balk bij 1 geeft dus het aantal GGD’en weer dat gemiddeld op iedere vraag van dat onderdeel een plus scoorden.

1.2.5 Rangorde

Per functie is een rangorde opgesteld aan de hand van de somscores per onderdeel.

De optelsom van deze samenvattende scores bepaalt de rangorde voor elke functie. Alle onderdelen tellen even zwaar mee. De inspectie heeft geen weging toegekend aan onderdelen die in de ogen van de inspectie, koepel of beroepsgroep meer of minder belangrijk zouden kunnen zijn.

1.2.6 Validiteit

De schriftelijk voorgelegde vragen zijn grotendeels gebaseerd op normen, die zijn ontleend aan wetgeving of algemeen aanvaarde kwaliteitsdocumenten zoals de kwaliteitsprofielen collectieve preventie. Bij de resultaten voor de verschillende functies expliciteert de inspectie per onderdeel in de bijlage de normen waarop de score is gebaseerd.

De inspectie heeft de schriftelijke antwoorden van elke GGD getoetst aan het verslag van het algemeen toezichtbezoek voor die dienst. Dit verslag is direct na het algemeen toezichtbezoek opgesteld en in een aantal gevallen met de betreffende GGD besproken. Uiteraard is steeds sprake van een momentopname per GGD en zal het beeld door verdere ontwikkelingen, fusies en dergelijke inmiddels al weer gewijzigd kunnen zijn.

2 Directie

2.1 Introductie

De inspectie heeft de Directies van de GGD’en bevraagd over een aantal algemene aangelegenheden die de GGD betreffen. Hierbij zijn twee vragenlijsten gebruikt die op een beperkt aantal onderdelen van elkaar verschillen.

De eerste vragenlijst is in 1999, 2000 en begin 2001 gebruikt (‘oude vragenlijst’) en afgenomen bij 20 GGD’en. De tweede is in 2000, 2001 en 2002 (‘nieuwe vragenlijst’) gebruikt bij in totaal 24 GGD’en. Bij de bezoeken aan de GGD’en zijn de tevoren schriftelijk verstrekte antwoorden met de Directie besproken. Een aantal vragen uit de ‘oude vragenlijst’ is weggelaten. Ook zijn er vragen uit vragenlijsten van de verschillende functies in de vragenlijst directie opgenomen en andersom. De vragenlijsten met de daarbij behorende scorelijst zijn op de website van de inspectie geplaatst (www.igz.nl).

De vragen hebben betrekking op de volgende onderwerpen:

1 Begroting en voorgeschreven deskundigheden.

2 Beleid.

3 Kwaliteitsbeleid.

4 Organisatie werkzaamheden.

5 Klantgerichtheid.

6 Arbeidsomstandigheden.

2.2 Resultaten

2.2.1 Begroting en voorgeschreven deskundigheden

Vaak maakt het budget van de plustaken een aanzienlijk deel van de begroting uit zodat mede hierdoor de GGD’en een voldoende omvang hebben om als efficiënte zelfstandige instellingen te kunnen functioneren.

Lang niet alle diensten beschikken over de in de WCPV voorgeschreven deskundigheden.

Alle GGD’en hebben 10 gulden (4,54 euro) of meer per inwoner te besteden aan de uitvoering van taken die voortvloeien uit de WCPV. Voor dertien GGD’en ligt dit bedrag tussen de 10 en 20 gulden (4,54 - 9,09 euro). Voor 22 GGD’en gaat het om een bedrag tussen de 20 en 40 gulden (9,09 - 18,18 euro). Bij vier GGD’en is zelfs sprake van een bedrag van meer dan 40 gulden (8,18 euro) per inwoner. Vijf Directies konden geen specifieke opgave verstrekken van de uitgaven voor WCPV-taken.

Vijftien diensten voldeden aan de norm en beschikten over de door de WCPV vereiste deskundigheden. Drie GGD’en konden niet (meer) beschikken over een medisch milieukundige. Zes diensten beschikten volgens de Directie noch over een gedragswetenschapper noch over een tandarts/mondhygiënist (tandheelkundig preventiemedewerker = tpm). Bij twintig GGD’en ontbrak één van deze twee deskundigheden.

Het meest frequent ontbreekt een gedragswetenschapper, gevolgd door de afwezigheid van een tandarts/mondhygiënist. Hoewel als vereiste in de WCPV genoemd, beschikt drie kwart van de JGZ’s niet over een gedragswetenschapper en/of tpm’er. Ook melden verschillende GGD’en problemen met het invullen van de medisch milieukundige functie.

2.2.2 Beleid

Het management van de diensten professionaliseert.

Het beperkte aantal groepen waar de GGD zich op richt stelt de inspectie teleur. De GGD’en richten zich bij de uitoefening van hun preventieve taak onvoldoende op specifieke populaties of intermediairen.

Figuur 1

In 1999 beschikten dertien van de twintig onderzochte GGD’en over een beleidsplan. Bij zes diensten was dit (nog) niet het geval.

29 GGD’en bleken te beschikken over een gezondheidsprofiel van de bevolking in het verzorgingsgebied dat minder dan vier jaar oud was. Bij zeven diensten was er geen recent profiel. Bij acht instellingen was geen gezondheidsprofiel beschikbaar of waren er slechts gegevens beschikbaar over de gezondheidstoestand van delen van de bevolking.

Bij zes diensten vond op het niveau van de Directie geen periodieke beoordeling plaats van de staat van de infectieziekten.

Bij de oude vragenlijst (20 GGD'en) is bovendien nagegaan of de diensten beschikten over inzicht in de omvang en gezondheidstoestand van kwetsbare populaties in de regio.

- Vijf diensten konden hierover niet of nauwelijks gegevens verschaffen.

- Bij zeven diensten had men kennis van tenminste de omvang van twee of drie kwetsbare groepen.

- Bij zeven andere diensten was dit het geval voor minstens vier groepen.

Alleen in de nieuwe vragenlijst (24 GGD'en) heeft de inspectie gevraagd naar inzicht in de gezondheidsproblematiek van illegaal verblijvende vreemdelingen. Negen GGD’en bleken over dit inzicht te beschikken.

De inspectie heeft gevraagd aan welke primaire en secundaire doelgroepen de GGD de meeste tijd heeft besteed. Hierdoor is geprobeerd na te gaan in hoeverre de GGD zich met haar activiteiten op specifieke delen van de bevolking richt.

- Zes diensten gaven aan geen enkele primaire doelgroep specifiek te benaderen en twee diensten geen enkele secundaire doelgroep.

- Acht GGD’en wisten één primaire doelgroep te noemen en eveneens acht GGD’en één secundaire doelgroep.

- Acht instellingen besteedden aandacht aan twee primaire doelgroepen en zes instellingen aan twee secundaire doelgroepen.

- Bij vier diensten ging het om drie of meer primaire doelgroepen en bij acht diensten om drie of meer secundaire doelgroepen.

Bij de mate van betrokkenheid bij gemeentelijke beleidssectoren is eveneens gekeken welke rol de GGD vervult per beleidssector.

De resultaten zijn als volgt:

- Elf GGD’en gaven aan in minder dan vijf beleidssectoren een rol te spelen, waarbij er acht in minder dan drie van de sectoren en drie diensten die in drie of vier van de sectoren de rol van initiator of coördinator vervullen;

- Veertien GGD’en vervullen een rol in meer dan vijf beleidssectoren waarbij er één dienst voor drie of meer sectoren als initiator of coördinator optreedt.

In 1995 is de gemeentelijke betrokkenheid uitgebreid in beeld gebracht.[4] De inspectie is benieuwd of in de komende jaren op dit onderdeel voortgang wordt geboekt door het tot stand komen van de gemeentelijke nota’s gezondheidsbeleid.

2.2.3 Kwaliteitsbeleid

Het kwaliteitsbeleid is in ontwikkeling. GGD’en bevinden zich nog aan het begin van het kwaliteitstraject. De diensten bedienen zich van verscheidene instrumenten om de kwaliteit te verbeteren.

Inwerkplannen voor nieuwe medewerkers zijn slechts in de helft van de gevallen beschikbaar.

Slechts een relatief gering aantal diensten gebruikt interne kwaliteitsaudits en/of externe certificering als instrumenten om de kwaliteit te bevorderen. Heldere normstelling over wat onder verantwoorde zorg door een GGD moet worden verstaan ontbreekt nog. De meeste diensten hebben formatie geoormerkt voor de verdere ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid.

Figuur 2

Op vijf diensten na hebben alle GGD’en functionarissen benoemd die eindverantwoordelijkheid dragen voor de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid. Meestal is dit de Directeur van de dienst.

Vijftien GGD’en hebben 1 fte of meer gereserveerd voor het kwaliteitsbeleid. Bij acht diensten gaat het om 0,5 tot 1 fte en negen instellingen hebben helemaal geen formatie voor dit doel gereserveerd. Bij deze laatste groep gaat het om zes diensten die in een fusieproces verwikkeld zijn of inmiddels met ander diensten zijn gefuseerd.

Negen diensten beschikten tijdens het onderzoek over een kwaliteitshandboek. Bij ongeveer de helft van de GGD’en was andersoortige documentatie aanwezig (anders dan kwaliteitsjaarverslagen) waarin het kwaliteitsbeleid verwoord is. Bij vijftien diensten was het beleid niet op schrift gesteld; wel waren negen van deze diensten met de voorbereiding bezig.

De meerderheid van de GGD’en, 26 diensten, is nog niet toe aan interne kwaliteitsaudits. Wel waren drie van deze instellingen ten tijde van het onderzoek met de voorbereidingen bezig. Vier GGD’en hielden kwaliteitsaudits op één afdeling en bij dertien diensten was dit op meerdere afdelingen het geval.

Bij de externe certificering komt een zelfde beeld naar voren: zes GGD’en beschikken over een door een externe auditor verleend certificaat voor meerdere functies en bij acht diensten is dit voor één functie het geval. Daarbij betreft het overigens vaak andere dan WCPV-taken zoals de ambulancehulpverlening. Negen instellingen bereiden externe certificering voor. Twintig GGD’en zijn nog niet toe aan certificering.

Intercollegiale toetsing kan eveneens belangrijk bijdragen aan de kwaliteit van het werk van met name de medische beroepsgroepen. Op de vraag of de GGD beschikt over een systeem van intercollegiale toetsing gaven de diensten de volgende antwoorden: bij zeventien instellingen is er op verschillende afdelingen of bij meer disciplines sprake van intercollegiale toetsing, bij negen GGD’en betreft het één afdeling of discipline en bij vier diensten is een systeem in ontwikkeling. Veertien diensten hebben geen systeem.

14 van de 26 daartoe bevraagde GGD’en beschikken over richtlijnen voor het inwerken van nieuwe medewerkers.

Vrijwel alle diensten houden tenminste één maal per twee jaar functioneringsgesprekken met de medewerkers. De weinige GGD’en waarbij dit niet het geval was waren in een fusieproces gewikkeld of net gefuseerd.

Voor wat betreft de bij- en nascholing beschikken 22 diensten over een plan dat tenminste op een deel van de medewerkers is toegespitst. Acht GGD’en gaven aan dat dit zelfs voor alle individuele medewerkers het geval is. Twaalf instellingen beschikken alleen over een algemeen of globaal bij- en nascholingsplan en bij tien diensten is zelfs dat niet het geval. Voor 26 GGD’en geldt dat ze over een budget beschikken voor bij- en nascholing dat groter is dan 1% van de begroting. Bij vijf instellingen bedraagt dit budget zelfs meer dan 2%. Zestien diensten beschikken over een budget van minder dan 1%.

Tenslotte heeft de inspectie om een algemeen beeld te krijgen van de kwaliteitsontwikkeling in de afgelopen twee jaar aan 24 GGD’en gevraagd in welke fase ze zich bevinden van de kwaliteitsontwikkeling conform het model van het INK (voorheen Instituut Nederlandse Kwaliteit). Twee GGD’en gaven aan zich in fase drie te bevinden (gemiddelde score voor de aspecten leiderschap, personeelsmanagement, beleid en strategie, middelenmanagement, management van processen, waardering door personeel, waardering door klanten en waardering door maatschappij, op een schaal van 1-5). Twaalf GGD’en bevinden zich in fase 1 of 2 en 10 GGD’en waren niet in staat zichzelf binnen het model te kwalificeren.

2.2.4 Organisatie werkzaamheden

Uit de resultaten blijkt dat tien GGD’en ten tijde van het onderzoek, vier jaar na het invoeren van de wet BIG, niet beschikten over een regeling voor het gedelegeerd medisch handelen.

De 24-uurs bereikbaarheid bleek in 2002 verbeterd ten opzichte van 2001. De kans op een goede bereikbaarheid is groter wanneer er regionale samenwerking is. Veel GGD’en hebben de bereikbaarheid van de achterwacht infectieziekten niet vastgelegd.

Figuur 3

De vraag naar schriftelijk vastgelegde regelingen inzake toedeling van verantwoordelijkheden is als volgt beantwoord: 33 diensten beschikken over tenminste enkele regelingen waaronder één voor het gedelegeerd medisch handelen (Wet BIG). Tien diensten beschikten niet over de wettelijk voorgeschreven regelingen inzake de Wet BIG.

Bij twintig GGD’en is de vraag gesteld of er ‘bepaalde momenten zijn waarop de realisatie van (jaar)werkplannen wordt geëvalueerd’. Bij dertien diensten bleek dit het geval te zijn, bij vijf anderen niet. Twee GGD’en gaven geen antwoord op deze vraag.

In de meest recente vragenlijst is een soortgelijke vraag gesteld, namelijk of ‘periodiek een evaluatie plaatsvindt van lopende programma's’. Op twee na beantwoordden alle GGD’en deze vraag bevestigend. 7 van deze 21 diensten beperkten deze evaluatie echter tot de inzet van menskracht en het beslag op de middelen. Tien instellingen betrokken ook een beoordeling van de voor- en nadelen van de gevolgde strategie en de effecten van de interventie bij de evaluatie.

De meeste diensten (twee/derde) beschikten over regelingen voor langdurige afwezigheid voor het merendeel van de essentiële functies. Dit betreft ten minste een regeling voor de vervanging binnen de infectieziektebestrijding en de rampenbestrijding. Zes diensten hadden geen enkele regeling.

De bereikbaarheid is in 2001 en 2002 apart getoetst. Zie voor verdere details met betrekking tot dit onderzoek bijlage 6 (www.igz.nl). In het algemeen zijn de GGD’en goed bereikbaar buiten kantoortijden en is er een dienstdoende arts. In vijf gevallen kon de dienstdoende GGD-arts niet bereikt worden buiten kantooruren.

- Van één GGD was het telefoonnummer tijdelijk afgesloten.

- Eén GGD was heel slecht bereikbaar; het duurde erg lang voordat de telefoon beantwoord werd en er volgde een slecht verstaanbaar bandje.

- Twee GGD’en gaven geen nummer of een verkeerd nummer buiten kantooruren. In beide gevallen betrof het een antwoordbandje van de gemeente en niet van de GGD zelf. Mogelijk dat de controle op de verwijsnummers door de GGD hierbij te beperkt is.

- Bij één GGD werd de ingesproken semafoon niet beantwoord.

De bereikbaarheid van een arts-infectieziekten was in veel gevallen niet goed geregeld. Bij dertien GGD’en was er geen formele regeling voor de bereikbaarheid van de arts-infectieziekten. In één geval was er zelfs helemaal geen arts infectieziekten als achterwacht. In gevallen waar regionaal werd samengewerkt voor de 24-uurs beschikbaarheid was het geen probleem om de arts-infectieziekten te bereiken (zie ook bijlage 6 op www.igz.nl).

De oproeptijd voor de arts infectieziekten buiten kantooruren was in 2002 langer dan in 2001 en bedroeg in één geval langer dan een uur. Dit is te lang; bij een prikaccident met een risico op overdracht van HIV moet binnen één à twee uur gestart worden met postexpositieprofylaxe.

2.2.5 Klantgerichtheid

De GGD’en weten zich steeds beter te positioneren ten opzichte van de gemeenten, wat onder meer tot uitdrukking komt in het opstellen van productbegrotingen en het uitvoeren van zgn. plustaken.

Alle GGD’en zijn op één of andere wijze actief betrokken bij gemeentelijke beleidssectoren die niet direct tot de kerntaken van de GGD behoren. Ook blijken de diensten zowel gevraagd als ongevraagd schriftelijke adviezen uit te brengen aan de gemeenten. De Directies voeren over het algemeen veelvuldig overleg met de gemeenten. Deze resultaten wijzen erop dat GGD’en erin slagen de relatie met de gemeenten te verstevigen.

De toegankelijkheid van de dienstverlening bij de GGD’en is in het algemeen goed geregeld.

Tweederde van de diensten bleek regelmatig satisfactieonderzoek te doen, zij het in het algemeen maar voor een beperkt aantal onderdelen van de dienstverlening.

Figuur 4

In 29 regio's kunnen gemeenten een keuze maken uit de diensten die ze van de GGD’en willen betrekken. In veertien regio's is dit niet het geval. De meeste GGD’en zijn flink gevorderd met het opstellen van productbegrotingen.

Overleg met wethouders, Dagelijks Bestuur en/of Algemeen Bestuur vond bij 38 diensten tenminste vijf maal per jaar plaats. Bij 25 diensten is de frequentie meer dan 10 maal per jaar. De Directies van zes diensten beperken het overleg tot minder dan vijf keer per jaar.

Vergeleken met de bevindingen uit het rapport van de inspectie over de bestuurlijke betrokkenheid[5] lijkt de situatie verbeterd. Bovendien geven steeds meer diensten aan dat de contacten met gemeentelijke ambtenaren verbeterd zijn. Sommige diensten hebben hiertoe per gemeente een vaste medewerker aangesteld die als ‘accounthouder’ (‘relatiemanager’) fungeert. Ook de afdelingen epidemiologie lijken steeds beter in te spelen op de vragen die bij gemeenten leven.

Een andere maat voor de gemeentelijke betrokkenheid is de frequentie waarmee de GGD gevraagd of ongevraagd schriftelijke adviezen aan de gemeenten uitbrengt.

Zes GGD’en brachten meer dan 10 keer op verzoek van de gemeenten een schriftelijk advies uit in het jaar voorafgaande aan het onderzoek. Zeven diensten deden dit ongevraagd. Bij vier respectievelijk twee diensten lag het aantal adviezen tussen de vijf en tien. Bij negen, respectievelijk zes instellingen ging het om minder dan vijf adviezen.

Alle daartoe bevraagde diensten hadden op verzoek van gemeenten minstens één schriftelijk advies uitgebracht. Vier diensten hadden dit echter in het voorafgaande jaar niet ongevraagd gedaan.

Op vijf diensten na was de toegankelijkheid van de dienstverlening goed geregeld. Slechts bij één dienst konden burgers niet terecht met algemene vragen over gezondheid en gezondheidszorg.

Alle diensten beschikten over een geformaliseerde klachtenprocedure. Uit de enquête JGZ bleek dat er in één geval geen klachtencommissie was en bij één GGD geen onafhankelijke klachtencommissie. Zes diensten kennen een compensatieregeling wanneer afspraken niet worden nagekomen. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om een ‘bloemetje’ indien iemand niet binnen 15 minuten adequaat geholpen wordt.

Vijf diensten hebben voor drie of meer onderdelen van de dienstverlening onderzoek gedaan naar de satisfactie bij klanten. Bij dertien diensten was dit voor twee onderdelen het geval en bij twaalf instellingen ging het om één onderdeel. Veertien diensten hadden ten tijde van het onderzoek nooit satisfactieonderzoek uitgevoerd.

Op een enkele uitzondering na zijn er voor alle persoonsgebonden gegevensbestanden privacyreglementen die zijn aangemeld bij de Registratiekamer.

2.2.6 Arbeidsomstandigheden

Directies menen dat de procesbeheersing en veiligheid binnen de GGD’en voldoende in protocollen zijn vastgelegd. De bevindingen bij de afdelingen infectieziekten geven echter een minder positief beeld.

Directies van 32 diensten rapporteerden dat hun dienst voor de omgang met alle medische hulpmiddelen en vaccins over protocollen beschikte. Dit is naar de mening van de inspectie opvallend veel. Bij vijf diensten was dit voor sommige producten het geval, bij twee GGD’en waren protocollen in voorbereiding en drie instellingen beschikten niet over protocollen. Bij de functie infectieziekten blijkt een minder positief beeld te bestaan. Zie paragraaf 4.2.9.

In de oude vragenlijst (20 GGD’en) is gevraagd naar de aanwezigheid van ontruimingsplannen. Vijf diensten beschikten over dergelijke plannen en bij veertien was dit niet het geval.

In de recentere vragenlijst is daarnaast gevraagd of er met de plannen geoefend is.

Van de twintig diensten beschikten vier GGD’en over een ontruimingsplan waarmee geoefend was. Twaalf diensten beschikten over een plan waarmee niet geoefend was of waren een plan aan het opstellen. Vier diensten beschikten niet over een ontruimingsplan.

In tabel 1 vindt u de scores per getoetst onderdeel en de rangorde op het gebied van de directie van de GGD’en.

Het cijfer geeft het gemiddeld aantal plusjes weer dat voor het betreffende onderdeel behaald is, ieder onderdeel bestaat uit een aantal vragen. ++ is goed, + betekent voldoende, - is onvoldoende en - - is slecht. Voor een ++ worden twee punten toegekend, voor + wordt één punt toegekend.

Tabel 1

Rangorde	Directie	Klant- gerichtheid	Organisatie werkzaamheden	Kwaliteits–beleid	Beleid- strategie	Arbeidsomstandigheden	TOTAAL Max: 7,8[6][7]
1	GGD Oostelijk Zuid-Limburg	1,14	1,50	1,55	1,00	1,20	6,39
2	GGD West Brabant	1,13	2,00	1,30	1,14	0,80	6,37
3	GG en GD Amsterdam	1,29	1,40	1,22	1,00	1,33	6,24
4	GGD Midden Nederland	1,00	2,00	1,00	0,88	1,33	6,21
5	GGD Kennemerland	1,13	1,50	1,36	0,88	1,25	6,11
6	GGD Zuid-Hollandse Eilanden	1,25	1,50	1,27	1,00	1,00	6,02
7	GGD Westelijke Mijnstreek	0,71	1,33	1,45	0,88	1,50	5,88
8	GGD Rotterdam e.o.	1,57	0,80	0,75	1,00	1,67	5,79
9	GGD Regio Ijssel-Vecht	1,14	1,60	0,91	0,88	1,25	5,78
10	GGD Rivierenland	1,00	1,33	1,18	0,88	1,33	5,72
11	GGD Regio Achterhoek	1,00	1,00	1,33	0,33	2,00	5,67
12	GGD Regio Zuid-Holland Zuid	1,25	1,80	1,09	0,88	0,60	5,62
13	GGD Hart voor Brabant	1,00	1,67	1,18	0,86	0,80	5,51
14	GGD Noord- en Midden Drenthe	1,29	1,50	0,82	0,43	1,40	5,43
15	GGD Eemland	1,00	2,00	0,55	0,88	1,00	5,42
16	GGD Zuidoost Brabant	1,14	1,33	0,82	0,86	1,00	5,15
17	GGD Flevoland	0,71	1,20	1,22	1,00	1,00	5,14
18	GGD Groningen	1,00	1,33	0,67	0,67	1,33	5,00
19	GGD Zuidelijk Zuid-Limburg	1,00	0,67	1,00	1,00	1,00	4,67
20	GGD ’s-Gravenhage	1,14	1,40	1,11	1,00	0,00	4,65
21	GGD Eindhoven	0,50	1,17	0,91	1,25	0,75	4,58
22	GGD Gooi en Vechtstreek	0,86	0,80	0,56	0,67	1,50	4,38
23	GGD Noord-Limburg	1,14	1,00	0,56	0,67	1,00	4,37
24	GGD Delfland	1,00	1,25	0,89	0,50	0,67	4,31
25	GGD Midden Holland	1,00	0,75	0,78	0,33	1,33	4,19
26	GGD Fryslân	1,00	1,00	0,27	1,00	0,80	4,07
27	GG en GD Utrecht	0,86	0,67	0,55	1,00	1,00	4,07
28	GGD Zuid-Holland Noord	0,86	1,00	0,67	0,33	1,00	3,86
29	GGD Amstelland – De Meerlanden	1,00	0,67	0,82	0,63	0,67	3,78
30	GGD Regio Nijmegen	1,00	0,83	0,27	0,57	1,00	3,68
31	GGD Midden-Limburg	0,88	0,80	0,63	0,33	1,00	3,63
32	GGD West-Friesland	0,43	1,40	1,00	0,00	0,67	3,50
33	GGD Zuid-Oost Drenthe	0,63	1,00	0,20	0,63	1,00	3,45
34	GGD Kop van Noord-Holland	0,75	0,83	0,64	0,75	0,40	3,37
35	GGD West-Holland	0,67	0,80	0,20	1,00	0,67	3,33
36	GGD Zuid-West Drenthe	0,71	0,80	0,45	0,60	0,50	3,07
37	GGD Zeeland	0,60	1,00	0,10	0,00	1,33	3,03
38	GGD Regio Twente	0,57	1,00	0,33	0,67	0,33	2,90
39	GGD Noord-Kennemerland	1,14	0,50	0,36	0,57	0,20	2,78
40	GGD Zaanstreek/Waterland	0,71	0,83	0,10	0,86	0,00	2,50
41	GGD Nieuwe Waterweg Noord	0,86	0,75	0,22	0,00	0,67	2,50
42	GGD Regio Stedendriehoek	0,71	0,20	0,00	0,33	0,67	1,91
43	GGD Noordwest Veluwe	0,20	0,50	0,50	0,40	0,00	1,60
44	GGD West-Veluwe/Vallei	0,43	0,60	0,22	0,00	0,00	1,25

3 Epidemiologie

3.1 Introductie

Epidemiologie is een belangrijke bevorderingstaak van de GGD’en. De epidemiologen leveren informatie aan de overige onderdelen van de GGD en aan de gemeente, op basis waarvan prioriteiten gesteld kunnen worden. De epidemiologen doen eigen onderzoek op lokaal niveau en gebruiken landelijke cijfers om een beeld te geven van de lokale gezondheidssituatie. Daarnaast zouden de epidemiologen de overige GGD-onderdelen moeten ondersteunen bij evaluatie van de uitvoering en effecten van hun programma’s.

De functie epidemiologie is vastgelegd in de Wet collectieve preventie volksgezondheid. De taak van de epidemiologie is omschreven als ”het aan de gemeente verschaffen van, op epidemiologische analyse gebaseerd, inzicht in de gezondheid van de bevolking”. Daartoe moet binnen de Gemeentelijke Gezondheidsdienst een epidemioloog werkzaam zijn die geregistreerd is als epidemioloog A of B (Algemene maatregel van bestuur behorende bij de WCPV). De taken van de functie epidemiologie binnen de GGD zijn nader uitgewerkt in een aantal richtlijnen:

1 In de Kwaliteitsprofielen collectieve preventie[8] opgesteld in opdracht van de commissie Kwaliteitsprofielen van de GHI uit 1994 wordt vermeld:

- Er vindt een continue bewaking van de gezondheidssituatie plaats.

- Door epidemiologische analyse kunnen gezondheidsproblemen worden gekwantificeerd en in onderlinge samenhang gebracht. De epidemiologie vervult een belangrijke functie bij de keuze van interventieactiviteiten.

- Bij bevolkingsonderzoek worden de respons en non-respons gevolgd, vindt kwaliteitsbewaking van de gebruikte onderzoeksmethodieken plaats en worden evaluatie- en effectiviteitonderzoek uitgevoerd.

- De functie epidemiologie is een multidisciplinaire onderzoeksfunctie die ten dienste staat van het beleid. Doel is het onderbouwen van beleidsvoorbereiding en uitvoering door middel van epidemiologisch onderzoek.

- De functie kan door diverse medewerkers worden uitgevoerd waarbij een centrale regie en ondersteuning vanuit de functie epidemiologie noodzakelijk is.

De vragen in de enquête sluiten grotendeels aan bij de onderdelen van het Kwaliteitsprofiel en toetsen de criteria die daarin zijn vastgesteld.

2 In het document Basistaken collectieve preventie uit 1998 van de stuurgroep Basistaken Collectieve Preventie wordt aan de epidemiologie een belangrijke rol toegewezen bij het aanleveren van informatie. Op basis hiervan dient één keer per vier jaar de gemeentelijke nota gezondheidsbeleid opgesteld te worden. Deze eis is ook opgenomen in de herziening van de WCPV, die per 1 januari 2003 van kracht is geworden.

Afhankelijk van de activiteiten van de functie epidemiologie van de GGD kunnen de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen en de Wet op het bevolkingsonderzoek van toepassing zijn. De functie epidemiologie viel ten tijde van het onderzoek niet onder de Kwaliteitswet zorginstellingen.

Gezien de centrale positie van de epidemiologie binnen de GGD dient naar het oordeel van de inspectie iedere GGD een herkenbare functie epidemiologie te hebben. Deze dient te voldoen aan datgene wat aangegeven is in de wet en in de opgestelde normen. De activiteiten moeten opgenomen worden in een jaar- of meerjarenplanning en er moet één of andere vorm van taakomschrijving voor de epidemiologen zijn. Epidemiologisch medewerkers die uitsluitend onderzoeksgegevens van anderen beoordelen en landelijke gegevens gebruiken werden als zwakker beoordeeld dan epidemiologisch medewerkers die ook eigen onderzoek uitvoerden. Het opbouwen en onderhouden van een profiel van de lokale gezondheidstoestand is één van de kernactiviteiten van de functie epidemiologie. Dit moet opgebouwd worden door het interpreteren van lokale en nationale gegevens.

In 2000 zijn de eerste resultaten van deze ronde van toezicht gepresenteerd. Het betrof toen de resultaten van 18 GGD’en. Conclusies toen waren dat met name de organisatie van werkzaamheden en de deskundigheid het beste geregeld waren. Kwaliteitsbeleid en klantgerichtheid lieten het meeste te wensen over. Het inzicht in de gezondheidssituatie nam een tussenpositie in.

Uit de analyse van de huidige gegevens komt grotendeels een zelfde beeld naar boven.

De centrale rol van de functie epidemiologie wordt in de nieuwe WCPV nog meer benadrukt. Dit betekent echter dat er ook voldoende formatie moet zijn en dat de epidemiologie voldoende kwaliteit in huis moeten hebben om deze centrale rol waar te maken. De functie epidemiologie zal onder de Kwaliteitswet gaan vallen en er zullen dan ook op korte termijn veldnormen ontwikkeld moeten worden.

De vragen hebben betrekking op de volgende onderwerpen:

1 Begroting en formatie.

2 Activiteiten en Beleid.

3 Kwaliteitsbeleid.

4 Deskundigheidsbevordering.

5 Werkorganisatie.

6 Klantgerichtheid.

3.2 Resultaten

3.2.1 Begroting en formatie

Alle GGD’en hebben in elk geval een epidemioloog A of een epidemioloog B in dienst.

Figuur 5

De totale formatie was gemiddeld 1,95 fte voor de functie epidemiologie, dit varieerde van 0,5 tot 15,5. Per 100 000 inwoners was het gemiddelde 0,66 (min. 0,13 tot max. 5,95).

Alle GGD’en voldoen aan de WCPV-norm dat er een epidemioloog A of B in dienst moet zijn. Grote GGD’en hebben naast epidemiologen A ook epidemiologen B in dienst. Een aantal GGD’en heeft naast epidemiologen ook artsen, gezondheidswetenschappers of anderen met een postdoctorale cursus epidemiologie in dienst. 42 procent van de GGD’en heeft de taken van de epidemiologen of de functie epidemiologie op voldoende wijze schriftelijk vastgelegd.

3.2.2 Activiteiten en Beleid

Een kernactiviteit van de functie epidemiologie is het aandragen van gegevens die het beleid helpen om prioriteiten te stellen. Directie en gemeenten voeren echter weinig activiteiten uit naar aanleiding van de prioriteiten die voortvloeien uit de gegevens die de epidemiologen aanleveren.

Figuur 6

Alle afdelingen epidemiologie hebben een redelijk breed takenpakket. Vrijwel alle GGD’en ondernemen zelf onderzoek in de één of andere vorm.

Twee GGD’en houden zich alleen bezig met het bewerken van gegevens van anderen of het geven van bijscholing en instructie. Eén GGD heeft geen gezondheidsprofiel van het verzorgingsgebied hoewel hieraan werd gewerkt. Vergelijking met de antwoorden die de Directies hebben gegeven (zie pagina 13), laat zien dat niet alle Directies ervan op de hoogte zijn dat de eigen GGD over een gezondheidsprofiel beschikt. Slechts 55% van de GGD’en heeft een gezondheidsprofiel van het gehele gebied, grotendeels gebaseerd op lokaal verkregen gegevens. De overige 45% heeft het gezondheidsprofiel uitsluitend gebaseerd op het vertalen van landelijke gegevens voor de eigen regio.

Slechts 10% van de GGD’en gafgagaf aan in ruime mate zicht te hebben op kwetsbare groepen in de regio. De overige GGD’en hadden alleen inzicht in de kwetsbare groepen in algemene zin. Zij zijn zich bewust van de aanwezigheid van dergelijke groepen maar kwantitatieve gegevens ontbreken. Alleen de grote steden hebben duidelijk meer inzicht in deze groepen. Juist deze groepen zouden in het GGD-beleid een belangrijk aandachtspunt behoren te zijn.

De antwoorden van de epidemiologen komen redelijk overeen met wat de Directies over hetzelfde onderwerp meedeelden (zie pagina 13).

Bij 22 van de 42 GGD’en is gevraagd in hoeverre geïdentificeerde gezondheidsproblemen ook daadwerkelijk waren verwoord in prioriteiten voor het gemeentelijk beleid. Bij minder dan 20% van deze 22 GGD’en waren alle vijf geïdentificeerde gezondheidsproblemen ook omgezet in beleid. Bij veel van de ondervraagde GGD’en werd aangeduid dat men vooral bezig was om nieuw beleid te schrijven in het kader van de Gemeentelijke Nota’s Gezondheidsbeleid. Er was echter op het moment van de enquête geen beleid voor de geïdentificeerde gezondheidsproblemen.

Tabel 2

Aantal van de door de GGD genoemde prioriteiten dat daadwerkelijk in gezondheidsbeleid omgezet is	0-2	3	4	5
Aantal GGD’en dat dit aantal in beleid omgezette prioriteiten noemde	13	2	3	4

Bij meer dan de helft van de ondervraagde GGD’en gaf slechts een beperkt deel van de geïdentificeerde prioriteiten aanleiding tot een specifiek beleid!

Kernactiviteit van de functie epidemiologie zou volgens IGZ moeten zijn om gegevens aan te dragen op basis waarvan de gemeente en de directie beleid kunnen maken en prioriteiten kunnen stellen. Dit gebeurt in onvoldoende mate.

3.2.3 Kwaliteitsbeleid

Het kwaliteitsbeleid van de functie epidemiologie is onvoldoende ontwikkeld. Audits vinden zeer beperkt plaats en geen enkele dienst is nog gecertificeerd.

Figuur 7

Het aantal medewerkers epidemiologie is vaak beperkt; des te belangrijker is het om aan onderlinge toetsing en aan kwaliteitsbevordering te doen. Uit de cijfers blijkt dit niet. Interne of externe kwaliteitsauditing vindt bij zes GGD’en plaats. Geen enkele dienst is gecertificeerd hoewel er bij de helft van de diensten daartoe plannen zijn. Inwerken van nieuwe medewerkers gebeurt bij 25 GGD’en op systematische wijze. Bij diensten met maar één of twee medewerkers gebeurt dit meestal niet. Alleen functioneringsgesprekken worden in voldoende mate gehouden.

3.2.4 Deskundigheidsbevordering

Meer dan de helft van de GGD’en geeft slechts beperkt geld uit aan de bij- en nascholing van de medewerkers epidemiologie.

De communicatie over uitgevoerd en uit te voeren onderzoek is goed.

Er wordt in het algemeen maar zeer beperkt of niet gebruikgemaakt van standaarden en protocollen. Dit vermindert de uitwisselbaarheid van gegevens en de controleerbaarheid ervan.

Figuur 8

Bij meer dan de helft van de GGD’en wordt minder dan 1% van het totale budget voor epidemiologie uitgegeven aan de bij- en nascholing.

De meeste GGD’en (62%) gaan samenwerkingsverbanden aan binnen de functie epidemiologie; vaak betreft dit andere GGD’en en onderdelen van de gemeente.

Onderzoeksresultaten worden vrijwel altijd op de één of andere manier naar buiten gebracht. Bij maar één GGD gebeurt dit niet. Bij 15 van de 42 GGD’en doet men aan intercollegiale toetsing. Juist bij kleine diensten met weinig medewerkers is de kwaliteit niet te garanderen als er niet aan intercollegiale toetsing wordt gedaan.

Tien GGD’en werken niet volgens standaarden, twaalf werken volgens één of twee standaarden en negentien GGD’en werken met meer dan twee standaarden. Het zo beperkt werken met standaarden vermindert de uitwisselbaarheid van gegevens en de controleerbaarheid ervan.

3.2.5 Werkorganisatie

De waarneming lijkt op grond van de antwoorden goed geregeld.

Figuur 9

Als bevoegdheden schriftelijk zijn vastgelegd, hebben deze vooral betrekking op perscontacten. Ook worden ad hoc bevoegdheden vastgelegd bij opdrachten van de gemeente. Schriftelijk vastgelegde bevoegdheden op meer dan twee terreinen kwamen bij drie GGD’en voor. Interne afstemming gebeurt vooral via structureel afdelingsoverleg. Minder vaak is er structureel overleg met andere sectoren binnen de GGD. Bij GGD’en met maar één of twee medewerkers epidemiologie vindt soms in het geheel geen overleg plaats.

Bij 31 van de 42 GGD’en was er een voldoende vervangingsregeling bij afwezigheid. Hierbij moet worden opgemerkt dat een vervangingsregeling vaak pas bij langdurige afwezigheid in werking treedt. Tussentijds worden dan ook andere oplossingen gevonden zoals het temporiseren van de werkzaamheden.

3.2.6 Klantgerichtheid

De klantgerichtheid is in het algemeen voldoende, er is contact met de gemeente en in voorkomende gevallen met andere organisaties.

Figuur 10

Bij 23 GGD’en zijn vrijwel alle gemeenten betrokken bij het opstellen van prioriteiten of de evaluatie van onderzoek en activiteiten van de afdeling epidemiologie. Bij overige GGD’en is meestal maar een deel van de gemeenten betrokken bij de prioritering. Bij drie GGD'en zijn de gemeenten niet betrokken bij het opstellen van prioriteiten of de evaluatie van onderzoek en activiteiten. Twintig procent van de GGD’en wordt niet door anderen dan de eigen gemeenten geraadpleegd.

De klantgerichtheid is in het algemeen voldoende; er is contact met de gemeente en in voorkomende gevallen met andere organisaties. De gemeente zou zelf prioriteiten moeten kunnen stellen op het gebied van de epidemiologie. Een afdeling epidemiologie die een gedifferentieerd pakket aanbiedt kan inspelen op specifieke prioriteiten, vragen en wensen van verschillende gemeenten in het verzorgingsgebied. Meer dan de helft van de GGD’en biedt een dergelijk gedifferentieerd pakket.

In tabel 3 vindt u de scores per getoetst onderdeel en de rangorde op het gebied van de functie epidemiologie van de GGD’en. Het cijfer geeft het gemiddeld aantal plusjes weer dat voor het betreffende onderdeel behaald is, ieder onderdeel bestaat uit een aantal vragen. ++ is goed, + betekent voldoende, - is onvoldoende en - - is slecht. Voor een ++ worden twee punten toegekend, voor + wordt één punt toegekend.

Tabel 3

Rangorde	Epidemiologie	Formatie/ Begroting/ Organigram	Activiteiten en Beleid	Kwaliteitsbeleid	Deskundigheids- bevordering	Werkorganisatie	Klantgerichtheid	SCORE TOTAAL Max.
1	GG en GD Amsterdam	2,00	1,75	1,80	1,75	1,33	1,75	10,38
2	GGD West Brabant	1,67	1,25	1,60	1,33	1,00	1,75	8,60
3	GGD Eindhoven	1,67	1,60	1,40	1,50	0,67	1,75	8,58
4	GGD Rotterdam e.o.	1,33	1,50	1,20	0,75	1,67	1,75	8,20
5	GG en GD Utrecht	1,33	1,80	1,20	1,50	1,33	0,75	7,92
6	GGD Zuid-Hollandse Eilanden	1,33	1,40	0,80	1,25	1,33	1,50	7,62
7	GGD Regio Achterhoek	1,00	1,25	1,80	1,00	1,33	1,00	7,38
8	GGD Oostelijk Zuid-Limburg	0,00	1,20	1,40	1,00	2,00	1,00	6,60
9	GGD Delfland	1,00	1,25	1,00	1,25	1,00	1,00	6,50
10	GGD Groningen	0,67	1,25	0,40	1,50	1,33	1,00	6,15
11	GGD Zuidoost Brabant	1,00	1,20	1,00	1,25	0,33	1,25	6,03
12	GGD Kop van Noord-Holland	1,00	0,80	1,40	0,75	1,00	1,00	5,95
13	GGD Hart voor Brabant	1,00	1,00	1,00	0,75	0,67	1,50	5,92
14	GGD Midden-Limburg	1,33	1,00	0,80	0,67	0,67	1,25	5,72
15	GGD West-Holland	1,00	1,50	0,40	0,75	1,00	1,00	5,65
16	GGD Noord-Kennemerland	1,33	1,25	1,20	0,75	0,67	0,25	5,45
17	GGD Flevoland	1,33	1,00	0,60	0,50	1,00	1,00	5,43
18	GGD Westelijke Mijnstreek	0,67	1,00	0,60	1,25	0,67	1,00	5,18
19	GGD Zuidelijk Zuid-Limburg	1,33	0,50	1,00	0,75	0,33	1,00	4,92
20	GGD Midden Nederland	1,00	1,00	0,40	0,25	1,00	1,25	4,90
21	GGD Nieuwe Waterweg Noord	1,67	1,00	0,60	0,25	0,67	0,50	4,68
21	GGD Regio Zuid-Holland Zuid	0,67	0,80	0,80	1,00	0,67	0,75	4,68
23	GGD Duin en Bollen	1,33	1,50	0,40	0,25	0,67	0,50	4,65
24	GGD Gooi en Vechtstreek	1,33	1,50	1,00	0,00	0,67	0,00	4,50
25	GGD Regio Twente	0,67	1,00	0,40	0,75	0,67	1,00	4,48
26	GGD West-Friesland	1,33	0,75	0,67	1,00	0,67	0,00	4,42
27	GGD Zuid-Oost Drenthe	1,00	0,40	0,40	0,33	1,00	1,25	4,38
28	GGD Midden Holland	0,67	0,75	0,80	0,00	1,33	0,75	4,30
29	GGD Zaanstreek/Waterland	0,33	0,40	1,00	0,50	1,00	1,00	4,23
30	GGD Regio Stedendriehoek	0,33	0,50	0,00	1,25	1,00	1,00	4,08
31	GGD Zuid-Holland Noord	1,00	1,25	0,60	0,25	0,67	0,25	4,02
32	GGD Eemland	0,67	1,40	0,00	1,00	0,33	0,50	3,90
33	GGD Fryslân	0,33	0,80	0,20	0,50	0,67	1,00	3,50
34	GGD Regio Nijmegen	0,33	0,60	0,00	0,50	0,67	1,25	3,35
35	GGD Regio Ijssel-Vecht	0,33	0,40	0,40	0,25	1,67	0,25	3,30
36	GGD West-Veluwe/Vallei	0,67	0,50	1,00	0,00	1,00	0,00	3,17
37	GGD Rivierenland	0,33	0,60	0,80	0,50	0,67	0,25	3,15
38	GGD Kennemerland	0,33	0,40	1,00	0,75	0,33	0,25	3,07
39	GGD Amstelland – De Meerlanden	1,33	0,25	0,40	0,00	0,33	0,50	2,82
40	GGD Noord- en Midden Drenthe + ZW Drente	1,00	0,40	0,00	0,50	0,33	0,50	2,73
41	GGD Noordwest Veluwe	0,67	0,60	0,40	0,25	0,33	0,00	2,25
42	GGD Zeeland	1,00	0,50	0,00	0,00	0,33	0,00	1,83

4 Infectieziekten

4.1 Introductie

Een belangrijke taak van GGD’en is de preventie en bestrijding van infectieziekten. Hiertoe behoren bron- en contactonderzoek naar aanleiding van meldingsplichtige infectieziekten, activiteiten ter preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), preventie van infectieziekten door technische hygiënezorg en infectiepreventie voor reizigers.

De taken vloeien grotendeels voort uit de Wet collectieve preventie volksgezondheid en de Infectieziektenwet. Bovendien valt de infectieziektebestrijding onder de werking van de Kwaliteitswet zorginstellingen. Op alle onderdelen bestaan normen, kwaliteitseisen en
–profielen voor de uitvoering van de werkzaamheden. De HKZ heeft een op de infectieziektebestrijding toegespitst certificeringschema uitgebracht.

De GGD’en kunnen alle taken in eigen beheer uitvoeren of uitbesteden, bijvoorbeeld aan andere GGD’en. 23 GGD’en zijn tijdens deze ronde beoordeeld op het terrein van infectieziekten. Deze beperkte selectie is het gevolg van het uitgebreide thematisch onderzoek dat de inspectie in 1998 heeft uitgevoerd naar de functie infectieziektebestrijding.

De vragen hebben betrekking op de volgende onderwerpen:

1 Formatie en financiering.

2 Kwaliteit van zorg.

3 Beleidsvorming.

4 Meldingen.

5 Deskundigheid.

6 Werkwijze infectieziekten.

7 Werkwijze Technische Hygiënezorg.

8 Procesbeheersing en veiligheid.

4.2 Resultaten

4.2.1 Formatie en financiering

Nagenoeg alle diensten hebben ten minste één adequaat opgeleide arts en verpleegkundige voor infectieziektebestrijding.

De gegevens over fte’s en bedragen per inwoner betreffen preventie en bestrijding van infectieziekten, exclusief de fte’s en financiële middelen voor tuberculose, SOA en infectiepreventie bij reizigers.

Tabel 4

	Gemiddeld	Spreiding
Arts aantal fte	1,08	(0,40 - 2,40)
Arts aantal fte per 100 000 inwoners	0,32	(0,12 - 0,87)
Verpleegkundige aantal fte	3,34	(0,35 - 8,75)
Verpleegkundige aantal fte per 100 000 inwoners	1,02	(0,22 - 2,41)
Bedrag in guldens beschikbaar voor infectieziekten per inwoner	3,62	(1,14 - 8,86)
Bedrag in euro’s beschikbaar voor infectieziekten per inwoner	1,64	(0,52 - 4,02)

Het aantal inwoners per GGD-regio varieert van 126.000 voor GGD Zuidoost-Drenthe tot 997.000 voor de GGD Hart voor Brabant. In zeven GGD-regio’s is het aantal inwoners lager dan 250.000. Vijf GGD’en hebben meer dan 500.000 inwoners in de regio. Er lijkt geen verband tussen de grootte van de GGD en de beschikbare formatie per 100 000 inwoners.

De prijs die de gemeenten per inwoner betalen voor infectieziektebestrijding loopt uiteen van fl. 1,14 tot fl. 8,86 (0,52 - 4,02 euro). Van acht diensten zijn deze gegevens niet beschikbaar. Ook is er geen relatie geconstateerd tussen de financiering per inwoner en de grootte van de GGD.

Zowel het aantal artsen en verpleegkundigen per 100.000 inwoners als het per inwoner beschikbare bedrag vertonen een grote spreiding.

4.2.2 Kwaliteit van zorg

Het is nog maar een enkele dienst gelukt volledig te voldoen aan de eisen zoals gesteld in de kwaliteitsprofielen voor preventie en bestrijding van infectieziekten.

Figuur 11

Geen van de 23 onderzochte diensten voldoet volledig aan de eisen voor infectieziektebestrijding zoals geformuleerd in het kwaliteitsprofiel infectieziektebestrijding. Zes diensten voldoen naar eigen zeggen bijna aan de gestelde eisen. Vier diensten menen te voldoen aan alle vereisten van het kwaliteitsprofiel Infectiepreventie door Technische Hygiënezorg en twee voldoen daar bijna aan. Vijf GGD’en weten niet of ze voldoen aan de eisen van dit kwaliteitsprofiel.

SOA- en tuberculosebestrijding zijn vakgebieden die veelal bovenregionaal worden uitgevoerd. Zoals te verwachten zijn het juist de kleinere diensten die voor een uitbesteding kiezen. Uit het oogpunt van kwaliteitsborging is het zeker aanvaardbaar dat onderdelen waarvoor specifieke deskundigheid nodig is en de vaardigheid op peil gehouden moet worden bovenregionaal worden uitgevoerd. Daarbij is het wel van belang dat de resultaten gebruikt kunnen worden door de individuele GGD, bijvoorbeeld ten behoeve van het gezondheidsbeleid in de regio.

4.2.3 Beleidsvorming

Over het algemeen verwerven de GGD’en te weinig inzicht in de staat van de infectieziekten. Hierdoor is prioritering van de werkzaamheden niet goed mogelijk. Een beleidsplan voor de infectieziektebestrijding ontbrak dan ook bij de meeste diensten.

Figuur 12

Een kwart van de 23 diensten voert een adequate beoordeling uit van de staat van de infectieziekten in de regio. De helft voert dit uit op beperkte schaal. Vijf diensten gaan nooit systematisch de staat van de infectieziekten na.

Op één na alle GGD’en meenden inzicht te hebben in de risicogroepen voor infectieziekten. Ruim 80% van de GGD’en had prioriteiten gesteld voor infectieziektebestrijding.

Tien GGD’en hadden voor zowel de infectieziektebestrijding als de technische hygiënezorg een werkplan opgesteld; dit was echter niet door alle diensten vastgelegd. Daartegenover hebben tien GGD’en voor geen van beide onderdelen een werkplan opgesteld. Zeven van de tien diensten die een werkplan hebben evalueren de werkzaamheden.

4.2.4 Meldingen

De GGD’en stimuleren artsen en laboratoria slechts in beperkte mate om de melding van infectieziekten te bevorderen.

GGD’en investeren weinig om instellingen te motiveren tot melding van infectieziekten volgens artikel 7 van de Infectieziektenwet.

Figuur 13

De activiteiten van de GGD’en om artsen en laboratoria te stimuleren tot het melden van infectieziekten zijn gevarieerd. Zo onderhouden zes GGD’en structureel contacten met huisartsen over infectieziekten en hebben drie diensten incidenteel en/of ongestructureerd contact met huisartsen. Veertig procent van de GGD’en heeft vastgelegde afspraken gemaakt met alle ziekenhuizen in de regio over meldingsplichtige infectieziekten. Zestig procent van de diensten heeft vastgelegde afspraken met alle laboratoria over melding van C-ziekten en 35% heeft zulke afspraken over B-ziekten.

Dertien GGD’en weten nauwkeurig welke instellingen ex artikel 7 van de Infectieziektenwet er in de regio zijn: drie diensten hebben met meer dan 80% vastgelegde afspraken gemaakt over meldingen van infectieziekten en tien diensten deden dit met minder dan 80% van die instellingen. Vijf GGD’en scoren voldoende of goed op alle onderdelen met betrekking tot de meldingen van infectieziekten.

4.2.5 Bereikbaarheid

De meeste GGD'en hebben een waarneemregeling voor infectieziektebestrijding.

Van de GGD’en was 65% tijdens een inspectieonderzoek in 2001 direct telefonisch goed bereikbaar buiten kantooruren en 22% was bij de tweede poging bereikbaar.

Er is in op vier na alle GGD’en een waarnemingsregeling voor de arts infectieziekten tijdens kantooruren; deze regeling is bij één dienst vastgelegd. Bij twee GGD’en wordt waargenomen door een andere arts infectieziekten van de GGD. Voor de verpleegkundige is dit bij op twee na alle diensten geregeld en bij elf diensten is het ook op papier gezet. In vijf GGD’en is vastgelegd dat er tijdens kantooruren altijd een arts of verpleegkundige voor infectieziekten aanwezig is; bij zeven GGD’en is één van de functionarissen er overdag maar is dit niet schriftelijk vastgelegd. De arts infectieziekten is tijdens kantooruren altijd bereikbaar op twintig diensten, bij negen daarvan is de regeling ook op papier gezet.

4.2.6 Deskundigheid

In het algemeen is de deskundigheid voldoende tot goed.

Er zijn mogelijkheden voor bij- en nascholing en er wordt geparticipeerd in het provinciaal overleg infectieziektebestrijding.

Zes GGD’en hebben een inwerkplan opgesteld voor infectieziektemedewerkers.

Nagenoeg alle GGD’en (22 van de 23) hebben werkoverleg infectieziekten. Bij op één na alle diensten nemen ten minste één arts en één verpleegkundige deel aan het provinciaal overleg infectieziekten. In het merendeel van de diensten is vakliteratuur uitgebreid (9) of beperkt (12) beschikbaar en toegankelijk.

Figuur 14

Eén GGD scoort op alle deskundigheidsitems goed, drie GGD’en scoren op al deze items voldoende of goed.

Bij drie diensten is geen adequaat opgeleide arts infectieziekten beschikbaar en bij twee GGD’en volgt de arts thans de NSPH-module. Drie GGD’en hebben geen voor infectieziektebestrijding opgeleide verpleegkundige in dienst. Bij vier diensten is de verpleegkundige in opleiding. Eén GGD heeft noch een specifiek opgeleide arts noch een specifiek opgeleide verpleegkundige in dienst.

4.2.7 Werkwijze Infectieziekten

Hoewel er zich in de afgelopen jaren meerdere grootschalige calamiteiten hebben voorgedaan veroorzaakt door infectieziekten, beschikken de meeste diensten niet over een protocol hiervoor.

Figuur 15

Slechts vijf GGD’en hebben een protocol voor grootschalige calamiteiten op het gebied van infectieziekten. Bij drie diensten is zo’n protocol in voorbereiding.

Dertig procent van de GGD’en rapporteert terug aan de melders van infectieziekten over de activiteiten die de GGD heeft ondernomen naar aanleiding van een melding. Ongeveer 55% van de diensten rapporteert beperkt of incidenteel terug aan melders en ca. 15% meldt niet terug aan de inzenders.

- Eenentwintig GGD’en analyseren regelmatig het verloop van het aantal meldingen.

- Negen daarvan vergelijken dit ook met de trend van andere GGD’en.

- Zestien GGD’en menen beperkt (14) of uitgebreider inzicht te hebben in de mate van onderrapportage van infectieziekten.
De overige zeven diensten hebben daar in het geheel geen inzicht in.

- Slechts drie GGD’en letten op het tijdsverloop tussen de datum van diagnose en de melding bij de GGD: bij twee GGD’en wordt meer dan 50% van de ziekten binnen 24 uur gemeld.

- Twee GGD’en hebben inzicht in het tijdsverloop tussen de melding aan de GGD en de melding aan de IGZ: 75% wordt binnen 24 uur doorgemeld aan de IGZ.

Het merendeel van de GGD’en (19) heeft een procedure voor telefonische meldingen van infectieziekten. Bij vijf diensten is de procedure op papier gezet en is er een arts bij betrokken. Alle diensten hebben een procedure afgesproken voor de registratie van verplichte en andere meldingen van infectieziekten, terwijl bijna de helft de procedure heeft vastgelegd. Alle GGD’en leggen meldingen in het kader van de Infectieziektenwet vast in een apart dossier, bij negen diensten betreft dit een dossier in elektronische vorm.

Alle GGD’en handelen volledig (9) of voornamelijk (14) volgens de landelijke protocollen en draaiboeken van de LCI. Bij het merendeel van de GGD’en (19) wordt niet structureel op onderdelen afgeweken van de landelijke protocollen. Bij twee diensten wordt op onderdelen wel structureel afgeweken; dit wordt dan wel gemeld aan de LCI. Incidentele afwijkingen van de landelijke protocollen worden door de meeste diensten geregistreerd in het betreffende dossier.

De binnen de GGD gehanteerde protocollen, draaiboeken en richtlijnen zijn bij bijna de helft van de diensten altijd (6) of gedeeltelijk (5) gedateerd en geparafeerd. De eindverantwoordelijke arts beoordeelt in meer dan 70% van de GGD’en de nieuwe of bijgestelde richtlijnen op mogelijke gevolgen voor de werkwijze van de GGD en maakt dit bekend bij de relevante medewerkers.

4.2.8 Werkwijze Technische Hygiënezorg

Alle GGD’en bieden, weliswaar soms op beperkte schaal, technische hygiënezorg ten behoeve van infectiepreventie.

De diensten maken nog te weinig gebruik van risicoschattingen om de keuze te bepalen aan welke instelling technische hygiënezorg wordt aangeboden.

De protocollen van de LCI ten aanzien van technische hygiënezorg zijn goed bekend bij de GGD’en.

Figuur 16

Alle GGD’en bieden structureel (21) of incidenteel (2) technische hygiënezorg.

Door zeven GGD’en wordt de zorg aan meer dan vijf categorieën instellingen geboden. De keuze voor de voorzieningen is door zes GGD’en gemaakt op basis van meer dan twee risicofactoren. Bij zes diensten is de keuze niet gemaakt op basis van risicofactoren.

Alle GGD’en beschikken over de LCI-protocollen technische hygiënezorg; slechts twee diensten hebben de protocollen vertaald naar de situatie binnen de eigen GGD.

Meer dan de helft van de diensten heeft categorieën instellingen actief benaderd om ze op de hoogte te stellen van de mogelijkheden die de GGD heeft op het gebied van de technische hygiënezorg.

In een aantal gevallen gaven de desbetreffende medewerkers aan dat de opleidingsmogelijkheden voor technische hygiënezorg te beperkt zijn.

4.2.9 Procesbeheersing en veiligheid

Het beheer van steriele medische hulpmiddelen en de afvalverwerking zijn bij de meeste GGD’en niet goed geregeld. Deze bevinding staat op gespannen voet met hetgeen de directies menen (zie paragraaf 4.2.6)

Figuur 17

Drie GGD’en hebben een adequaat beheersysteem en leggen een en ander vast in een logboek. Bij dertien diensten is de procedure voor steriele medisch hulpmiddelen op onderdelen geregeld. Voor zeven diensten is het een volkomen onbekende materie.

De meeste GGD’en gebruiken uitsluitend disposable medische hulpmiddelen. Zes GGD’en beschikken over herbruikbaar medisch instrumentarium. Slechts één GGD heeft een toereikende procedure met logboek voor reprocessing van instrumentarium. Eén dienst weet niet of er medische hulpmiddelen binnen de GGD worden hergebruikt.

Slechts twee GGD’en hebben alle relevante onderdelen van de afvalverwerking geregeld en vastgelegd in een protocol. In de overige diensten is er op één of enkele onderdelen iets geregeld (20). Bij twee diensten is onbekend hoe de interne en externe afvalverwerking zijn geregeld.

Tien GGD’en hebben onder meer vastgelegd welke ruimten met welke frequentie schoongemaakt worden:

- bij drie daarvan is in een logboek na te gaan wanneer en door wie het is gebeurd;

- bij de overige diensten is het niet inzichtelijk hoe de schoonmaak is gepland en wordt uitgevoerd.

Negen GGD’en hebben afspraken gemaakt over de indicatie voor desinfectie en de te gebruiken middelen; drie diensten hebben dit vastgelegd in een protocol. Bij de overige diensten is er beperkt iets geregeld (2), is niets geregeld (4) of is het onbekend (8).

Bij driekwart van de GGD’en wordt de koude keten voor ondermeer vaccins goed beheerd; bij zes van deze diensten ontbreekt wel het logboek. De overige vijf diensten beheren de koude keten niet goed.

Van de 23 GGD’en hebben er drie een protocol voor persoonlijke hygiëne van medewerkers.

Een prikaccidentenprotocol voor de medewerkers ontbreekt op drie GGD’en. Op twee GGD’en zijn de medewerkers die risico lopen op HBV-besmetting niet gevaccineerd tegen HBV.

Tabel 5

Het cijfer geeft het gemiddeld aantal plusjes weer dat voor het betreffende onderdeel behaald is, ieder onderdeel bestaat uit een aantal vragen. ++ is goed, + betekent voldoende, - is onvoldoende en - - is slecht. Voor een ++ worden twee punten toegekend, voor + wordt één punt toegekend.

Rangorde	Infectieziekten	Kwaliteit	Beleidsvorming	Meldingen	Bereikbaarheid	Deskundigheid	Werkwijze infectieziekten	Werkwijze THZ	Procesbeheersing	Totaal score Maximaal 16
1	GGD Zuid-Hollandse Eilanden	0,88	1,71	1,71	1,86	1,71	1,57	1,86	0,94	12,24
2	GGD Oostelijk Zuid-Limburg	1,25	2,00	1,86	1,43	1,71	1,36	1,14	1,19	11,94
3	GGD Westelijke Mijnstreek	1,25	2,00	0,86	1,57	1,71	1,43	1,14	1,06	11,03
4	GGD West Brabant	1,00	1,43	1,57	1,57	1,57	1,00	1,71	0,89	10,75
5	GGD Hart voor Brabant	1,13	0,71	1,00	1,71	1,86	1,43	1,71	0,81	10,37
6	GGD Regio Nijmegen	0,75	1,29	1,43	1,57	1,57	1,29	1,57	0,83	10,30
7	GGD Eindhoven	1,38	0,57	1,14	1,86	1,57	1,07	1,43	1,14	10,16
8	GGD Kop van Noord-Holland	1,00	1,14	1,71	1,29	1,29	1,21	1,57	0,89	10,10
9	GG en GD Utrecht	1,25	0,86	0,71	1,29	1,71	1,36	1,43	0,94	9,54
10	GGD Zuidoost Brabant	0,75	1,14	1,14	1,29	1,57	1,07	1,71	0,81	9,49
11	GGD Regio IJssel-Vecht	0,50	1,14	0,57	1,43	1,57	1,14	1,57	0,88	8,80
12	GGD Regio Zuid-Holland Zuid	0,50	0,57	1,57	0,86	2,00	1,00	1,00	0,94	8,44
13	GGD Amstelland - De Meerlanden	0,88	1,14	1,00	1,00	1,14	1,14	1,29	0,69	8,28
14	GGD Zuid-Oost Drenthe	0,88	0,86	1,00	1,14	1,14	1,07	1,43	0,69	8,21
15	GGD Rivierenland	0,25	1,00	1,43	1,29	1,29	1,07	1,14	0,72	8,19
16	GGD Kennemerland	1,00	0,43	1,00	1,14	1,43	1,14	1,14	0,78	8,06
17	GGD Eemland	0,63	0,71	1,00	1,43	1,29	1,07	1,29	0,63	8,04
18	GGD Midden Nederland	0,13	0,71	1,43	1,00	1,43	0,71	1,14	0,94	7,49
19	GGD Noord- en Midden Drenthe	0,88	0,43	0,43	1,00	1,57	0,64	1,43	0,67	7,04
20	GGD Fryslân	0,25	0,57	1,00	1,00	1,57	0,79	1,29	0,56	7,02
21	GGD Noord-Kennemerland	0,75	0,29	1,29	1,00	1,29	0,57	1,00	0,56	6,74
22	GGD Zaanstreek/Waterland	0,75	0,14	0,57	0,71	0,86	1,21	0,86	0,50	5,61
23	GGD Zuid-West Drenthe	0,25	0,43	0,43	0,86	0,71	0,57	0,71	0,75	4,71

5 Jeugdgezondheidszorg

5.1 Introductie

In het kader van het algemeen toezicht (AT) op de GGD’en is de afgelopen periode systematisch aandacht besteed aan de jeugdgezondheidszorg. Alle GGD’en hebben de jeugdgezondheidszorg voor 4-19 jarigen (JGZ 4-19) in hun takenpakket. De GG&GD Amsterdam voert ook JGZ 0-4 uit. Tijdens de periode van het AT vond in Nijmegen een fusie plaats van JGZ 0-4 met JGZ 4-19, zodat nu ook de GGD Nijmegen JGZ 0-19 integraal uitvoert. In dit rapport zal alleen naar de uitvoering van JGZ 4-19 worden gekeken.

5.1.1 Opzet van de rapportage

Gegevensverzameling

Voor deze rapportage is vooral gebruikgemaakt van de gegevens uit de door de JGZ ingevulde AT-vragenlijst en het gesprek dat aan de hand van deze ingevulde vragenlijst tijdens het bezoek aan de GGD is gevoerd. Uitgangspunt voor het gesprek over de JGZ is dat hierbij in elk geval altijd de afdelingsmanager, een (jeugd)arts en een verpleegkundige JGZ aanwezig waren. Soms is dit door de GGD aangevuld met andere, voor ‘hun’ JGZ werkzame disciplines, zoals een doktersassistente, GVO’er of gedragswetenschapper. Verder is, voor cijfermatige informatie, gebruik gemaakt van door de GGD’en aan IGZ toegezonden stukken zoals beleidsplannen, jaarverslagen en (product)begrotingen.

Bij één GGD is geen gebruikgemaakt van de AT-vragenlijsten, maar heeft het toezicht op een andere wijze plaatsgevonden. Deze JGZ maakt geen onderdeel uit van deze rapportage. Bij een tweede JGZ was de AT-vragenlijst niet meer beschikbaar, maar nog wel andere gegevens. Deze JGZ is wel meegenomen in de rapportage, maar het beeld is niet helemaal compleet. Van de andere in totaal 44 GGD’en zijn de gegevens over de JGZ vrijwel compleet. Bij de rapportage wordt er dan ook van uitgegaan dat de gegevens berusten op de informatie die van 45 JGZ’s is verkregen, tenzij nadrukkelijk anders wordt vermeld.

Naast de onderzoeken, die in het kader van het algemeen toezicht op GGD’en plaatsvonden, is in 2000 thematisch onderzoek verricht naar de uitvoering van de JGZ 0-4 en de JGZ 4-19. Hierover is apart gerapporteerd[9]. In de in 2000 voor de JGZ gebruikte vragenlijsten voor het algemeen toezicht is dan ook geen aandacht besteed aan de uitvoering van de JGZ. De relevante gegevens uit thematische onderzoek van 2000 zijn wel meegenomen in deze rapportage.

Beoordeling

De basis van de toetsing wordt gevormd door de in de WCPV gestelde eisen, het kwaliteitsprofiel JGZ[10],het Basistakenpakket JGZ 0-19[11] en zo nodig is teruggegrepen op het basispakket JGZ[12] uit 1994. Verder valt de JGZ onder de Kwaliteitswet zorginstellingen, zodat de uitgangspunten van deze wet ook van toepassing zijn. Niet alle uitgangspunten zijn daarbij even ‘hard’. Op onderdelen valt dan ook niet te ontkomen aan de wijze waarop de inspectie hierover zelf oordeelt. Meer informatie over de diverse onderdelen is te vinden www.igz.nl.

Voor de beoordeling van de JGZ is gekeken naar de volgende onderwerpen:

1 Organisatie algemeen.

2 Beleid en strategie.

3 Uitvoering.

4 Kwaliteitsbeleid.

5 Deskundigheidsbevordering.

6 Organisatie van werkzaamheden.

7 Klantgerichtheid.

5.2 Resultaten

Organisatie algemeen

Het takenpakket van de JGZ is niet goed uitvoerbaar bij die GGD'en waar adequaat opgeleide verpleegkundigen ontbreken of waar er een slechte bezetting aan jeugdartsen is.

Figuur 18

Tabel 6

Aantal JGZ's naar omvang van de populatie

Omvang populatie 4-19 jarigen	Aantal JGZ’s
25.000 – 30.000	3
30.000 – 40.000	11
40.000 – 50.000	7
50.000 – 60.000	6
60.000 – 70.000	4
70.000 – 100.000	7
≥ 100.000	7

Tabel 7

Omvang van de JGZ-formatie per 100.000 4-19 jarigen.

Totale formatie in fte. per 100.000	Aantal JGZ’s
< 30	4
30 – 35	6
35 – 40	13
40 – 45	7
45 – 50	8
50 – 55	4
≥ 55	2

Tabel 8

Bedrag per inwoner naar aantal JGZ's.

Bedrag per inwoner In guldens (euro's)	Aantal JGZ’s
5 – 10 (2,27 - 4,54)	5
10 – 15 (4,54 - 6,82)	21
15 – 20 (6,82 - 9,09)	7

Budget van de JGZ
Aan de GGD is gevraagd naar de omvang van het voor de JGZ beschikbare budget. Voor de primaire taken JGZ wordt een bedrag per inwoner betaald. In de tabel zijn de bedragen per inwoner weergegeven exclusief de logopedie.

De score is gebaseerd op de totale omvang van de formatie per 100.000 jeugdigen, het bedrag per inwoner en de aanwezigheid van deskundigen conform de WCPV.

De grootte van de JGZ’s loopt sterk uiteen, zowel wat betreft de omvang van de populatie als de omvang van de formatie per 100.000 4-19 jarigen.

Alle JGZ’s beschikken over jeugdartsen, maar de formatie per 100.000 jeugdigen kan soms als te beperkt worden aangemerkt. De formatie verpleegkundigen HBOV/MGZ is iets gunstiger, hoewel bij in elk geval twee JGZ’s geen enkele (specifiek opgeleide) verpleegkundige aanwezig is en er bij één JGZ sprake is van een zeer beperkte formatie.

Wat de beschikbaarheid betreft van de overige twee voor JGZ in de WCPV vereiste deskundigen, gedragswetenschapper en tandheelkundig preventief medewerker (tpm’er), is het droevig gesteld. Slechts een kwart van de JGZ’s kan beschikken over zowel een gedragswetenschapper als een tpm’er; bij een kwart ontbreken beide deskundigen volledig.

5.2.1 Beleid en strategie

De JGZ’s hebben over het algemeen nog (veel) te weinig inzicht in hun populatie, met name wat betreft de risicogroepen en de problematiek bij jeugdigen.

Als de JGZ wel over voldoende inzicht beschikt, dan maakt de dienst er voor het maken van beleid en het stellen van prioriteiten in het takenpakket nog te weinig gebruik van.

Nog te weinig JGZ’s hebben voldoende structurele contacten met hun gemeenten, zowel op bestuurlijk als op ambtelijk niveau.

Figuur 19

Uit de AT-bezoeken is gebleken, dat JGZ’s zich nog vrijwel overal in meerdere of mindere mate inzetten voor ‘klassieke’ risicogroepen (bijv. leerlingen in het speciaal onderwijs) en voor ‘klassieke’ problematiek (bijv. kindermishandeling en psychosociale problematiek), soms zonder dat hier goed inzicht is in de omvang en veelal zonder dat er expliciet beleid op is gemaakt. Toch heeft al zo’n 2/3 van de JGZ’s voldoende inzicht in risicogroepen en problematiek bij jeugdigen. Hierdoor kan men gericht(er) beleid maken en eventueel andere prioriteiten stellen. Slechts de helft van deze 32 JGZ’s zet dit inzicht ook daadwerkelijk om in beleid en prioriteiten in het takenpakket.

Bij meer dan de helft van de JGZ’s is het inzicht in combinatie met de vertaling onvoldoende tot slecht te noemen. Daaronder vallen uiteraard ook de JGZ’s, waar in het geheel geen beleidsplan aanwezig is (15%). 15% beschikt over een beleidsplan van alleen de JGZ. Slechts bij 40% van de GGD’en is sprake van een door het bestuur vastgesteld, actueel beleidsplan.

Het onderdeel gezondheidsprofielen was te divers om in de beoordeling mee te kunnen nemen. Het onderhouden van structurele contacten met gemeenten vindt u wel terug; dit is bij meer dan 2/3 van de JGZ’s nog geen regel.

In figuur 19 wordt de totale beoordeling van het onderdeel ‘Beleid en strategie’ weergegeven. Uiteindelijk heeft maar 40% van de JGZ’s (18x) hier een score die als voldoende tot goed aangemerkt kan worden. In z’n geheel moet dit onderdeel van de JGZ dan ook als matig worden beoordeeld.

5.2.2 Uitvoering

De inspectie beschouwt de uitvoering over het algemeen als voldoende. Toch schiet een aantal JGZ’s op belangrijke onderdelen tekort als naar het beoogde nieuwe Basistakenpakket wordt gekeken.

Er lijkt geen relatie te zijn tussen de aan- of afwezigheid van de tpm’er en de kwaliteit van de tandheelkundig preventieve zorg voor jeugdigen.

Figuur 20

In tabel 9 wordt het overzicht van de beoordeling naar aantal JGZ’s weergegeven.

Tabel 9

Beoordeling van de uitvoering van de JGZ

	++	+	-	--
Individueel gerichte zorg	7	25	9	4
Groepsgerichte zorg	10	21	9	5

I. Individueel gerichte zorg

De individuele zorg kan bij het merendeel van de JGZ’s als voldoende worden beschouwd, zeker wat de zorg voor de leerlingen speciaal onderwijs (so) en de extra zorg voor risicokinderen betreft. Op het gebied van de contactmomenten sluit het takenpakket van zo’n kwart van de JGZ’s echter onvoldoende aan op het nieuwe Basistakenpakket (dit nog los van het ontbrekende laatste contactmoment op de leeftijd van 16 jaar).

II. Groepsgerichte zorg

De JGZ 4-19 onderhoudt over het algemeen op een (zeer) breed terrein samenwerkingscontacten ten behoeve van de regionale zorg voor jeugdigen.

Ook op de onderdelen GVO, betrokkenheid bij beleid en uitvoering RVP wordt door 80-90% van de JGZ’s voldoende tot goed gescoord. Bij de tandheelkundige preventieve zorg echter krijgt minder dan 1/3 hier het predikaat voldoende tot goed. Dat blijkt overigens nauwelijks samen te hangen met de aanwezigheid van een tpm’er.

III. Totale uitvoering takenpakket

Om de totale zorg als voldoende te kunnen beschouwen dienen in elk geval de onderdelen van de individuele zorg als voldoende of goed beschouwd te worden en minstens drie van de vijf onderdelen van de groepsgerichte zorg. Op basis hiervan kan uiteindelijk de totale uitvoering bij iets meer dan 60% van de JGZ’s als voldoende of goed worden beschouwd. Bij zeven JGZ’s is de zorg als zeer goed te beschouwen (geen enkele -). Bij een derde van de JGZ’s is of de individueel gerichte zorg of de groepsgerichte zorg als onvoldoende te beschouwen en bij twee JGZ’s zijn ze allebei als onvoldoende beoordeeld.

Hoewel het takenpakket, zoals dat in het kader van dit onderzoek is beoordeeld, niet volledig correspondeert met het nieuwe Basistakenpakket kan – gezien het bovenstaande - bij de implementatie ervan verwacht worden, dat bij een deel van de JGZ’s geen sprake zal zijn van een vlotte overgang van het huidige takenpakket naar de nieuwe situatie. Zeker bij de 11 JGZ’s die onvoldoende scoren wat de contactmomenten betreft zal er extra tijd en aandacht voor de implementatie moeten zijn. Dat wil overigens niet zeggen, dat er bij de overige JGZ’s sprake is van een ‘naadloze’ aansluiting. Het nieuwe Basistakenpakket is op dit moment nog onvoldoende uitgewerkt om een en ander goed te kunnen beoordelen, maar verwacht mag worden, dat ook bij deze JGZ’s extra aandacht nodig zal zijn. Hierbij is nog geen rekening gehouden met een eventueel vierde contactmoment rond het 16^e jaar.

5.2.3 Kwaliteitsbeleid

Het algemeen kwaliteitsbeleid bij de JGZ’s is nog onvoldoende ontwikkeld.

Tabel 10

Stand van zaken kwaliteitsbeleid JGZ en GGD

	Aanwezig	Bijzonderheden
Kwaliteitsfunctionaris GGD	29	1x geen functionaris, wel werkgroep
Kwaliteitsdocumenten GGD	19	4x niet te beoordelen
Interne audits JGZ	7
Externe audits JGZ	4
Certificering JGZ	4	waarvan 2x op korte termijn

Bij de 38 JGZ’s waar nog geen aantoonbaar kwaliteitsbeleid (nog geen audits of certificering) binnen de afdeling zelf tot stand is gekomen, is nagevraagd of men uiteindelijk wel streeft naar certificering. Meer dan de helft (20) geeft aan op termijn de JGZ wel te willen certificeren, maar bij de helft hiervan is zelfs in de GGD nog niets aantoonbaars op het gebied van kwaliteitsbeleid aanwezig.

Tabel 11

Beoordeling kwaliteitsbeleid JGZ/GGD

	Aantal JGZ's
Alles aanwezig, inclusief certificering (al verricht of op korte termijn)	4
Er worden in elk geval interne audits gehouden (kwaliteitsbeleid JGZ is herkenbaar in ontwikkeling)	3
Nog geen activiteiten in de JGZ, maar voor GGD wel een functionaris en/of documenten aanwezig	19
Nog niets herkenbaars aanwezig binnen JGZ én GGD	19

Het kwaliteitsbeleid staat bij de JGZ nog in de kinderschoenen. Slechts zeven maal kan aantoonbaar door de JGZ worden aangegeven dat men met kwaliteitsbeleid bezig is. Nog geen 10% van de JGZ’s is gecertificeerd of zal dat op korte termijn worden.

Deskundigheid en deskundigheidsbevordering

De inspectie beoordeelt de deskundigheidsbevordering als matig tot onvoldoende. Schriftelijke plannen (voor inwerken en bij- en nascholing) en een voldoende scholingsbudget ontbreken het meest.

Figuur 21

Deskundigheidsbevordering is een onderwerp dat binnen de JGZ’s nog de nodige aandacht zal moeten krijgen: hoewel 60% van de JGZ’s in totaliteit op dit onderdeel voldoende tot goed scoort (op drie of meer onderdelen + of ++) is dat bij nog geen 1/3 daarvan op alle onderdelen voldoende/goed. Met name ontbreken nogal eens schriftelijke plannen voor het inwerken van nieuwe medewerkers en voor bij- en nascholing. Bij 1/4 ontbreekt op het moment van onderzoek een operationeel systeem van functionerings- en beoordelingsgesprekken en bij 40% is intercollegiale toetsing nog in ontwikkeling of ontbreekt het nog geheel.

Het scholingsbudget van de JGZ is bij ongeveer de helft als voldoende beschouwd (≥1 % van het totale budget). Strikt genomen echter zou bij een professionele organisatie als de GGD meer dan 2% van het totale budget ten behoeve van bij- en nascholing uitgetrokken moeten worden. In dat geval scoren slechts drie JGZ’s voldoende (en is het bij vier niet te beoordelen).

Voor één JGZ kon geen beoordeling over de deskundigheidsbevordering gegeven worden.

5.2.4 Organisatie van werkzaamheden

De organisatie van de werkzaamheden bij de JGZ is over het algemeen goed op orde.

Figuur 22

De totale beoordeling van de organisatie van werkzaamheden in de JGZ wordt in de tabel weergegeven. Bij één JGZ was dit onderdeel niet te beoordelen.

In z’n totaliteit is ‘Organisatie van werkzaamheden’ bij iets meer dan de helft van de JGZ’s goed geregeld (drie x +/++). Ongeveer eenderde zal aan één onderdeel extra aandacht moeten besteden; drie JGZ’s zelfs aan meer dan één onderdeel. Als noodzakelijke basis voor de andere onderdelen dient dit onderdeel binnen de JGZ hoge prioriteit te hebben.

5.2.5 Klantgerichtheid

De klantgerichtheid krijgt over het algemeen nog te weinig aandacht vanuit de JGZ.

Figuur 23

Bij dit onderwerp is maar een beperkt aantal onderdelen in de weging meegenomen. Toch lijkt klantgerichtheid een onderwerp te zijn, dat over het algemeen nog niet echt leeft bij de JGZ. Nog geen kwart van de JGZ's besteedt hieraan ruim aandacht (alle drie onderdelen voldoende of goed).

De telefonische bereikbaarheid is bij de helft van de JGZ’s als voldoende tot goed beschouwd. Een formele termijn voor het beantwoorden van vragen was hierbij voor IGZ één van de uitgangspunten. Dat hangt samen met het feit, dat de JGZ over het algemeen beschikt over veel parttimers met relatief kleine aanstellingen, zodat het niet altijd eenvoudig is een bepaald persoon telefonisch te bereiken. Het is overigens de vraag of beantwoording binnen de gestelde termijn van een week echt klantvriendelijk is. Een kortere termijn lijkt wenselijk. In dat geval kan bij 75% van de JGZ’s dit onderdeel nog verbeterd worden.

Twee GGD’en voldeden op het moment van onderzoek niet aan de Klachtwet, hier ontbrak een formele klachtencommissie. Bij de andere GGD’en was dit onderdeel wel voldoende, maar viel wel op, dat niet alle medewerkers goed op de hoogte waren van de klachtenprocedure. Dit mag wel verwacht worden als een klacht inderdaad als een gratis advies kan worden beschouwd.

Het verrichten van satisfactieonderzoek moet bij meer dan de helft van de JGZ’s nog plaats gaan vinden. Overigens zal voor de JGZ 0-19 binnenkort gestart worden met het ontwikkelen van een HKZ-schema ten behoeve van de kwaliteitsontwikkeling. Klantgerichtheid en het verrichten van satisfactieonderzoek maken hiervan een vast onderdeel uit.

5.3 Overzicht bevindingen

Voor de JGZ is, evenals voor de andere bij het AT onderzochte functies van de GGD, een totaalscore per onderwerp gegeven. IGZ beschikte bij één JGZ over onvoldoende gegevens om een totaaloordeel te kunnen geven.

Met behulp van de rangorde van de JGZ en de gegevens uit het onderdeel ‘Organisatie algemeen’ is een onderlinge vergelijking gemaakt van de JGZ’s. Er blijkt dan een relatie aantoonbaar tussen de onderdelen omvang, formatie en budget en de totale beoordeling van de JGZ’s (zie tabellen in de bijlagen op www.igz.nl).

Van de JGZ’s in de top-tien JGZ behoren negen tot de middelgrote en grote diensten qua omvang van de populatie. Onder de eerste twintig van de rangorde JGZ bevinden zich slechts drie JGZ’s met een kleine omvang. Opvallend is wel, dat de eerste plaats bij de JGZ’s door een ‘kleine’ JGZ wordt ingenomen. Bij de top-tien JGZ bevinden zich verder zeven JGZ’s met een budget dat als +/++ is beoordeeld (bij de overige drie was het niet bekend); zeven JGZ’s met een totale formatie/100.000 jeugdigen +/++ (naast drie x -); zeven JGZ’s met een formatie aan jeugdartsen/100.000 +/++ (ook hier drie x -), terwijl bij alle tien JGZ’s de formatie aan verpleegkundigen HBOV/MGZ als + of ++ is beoordeeld.

Een relatie met de twee andere in de WCPV genoemde deskundigen (gedragswetenschapper en tpm’er) is er niet: slechts twee GGD’en in de top-tien beschikken over beide deskundigen, twee beschikken zelfs over geen van beiden.

Bij de onderste 10 bevinden zich zes kleine JGZ’s. Bij deze 10 is er geen duidelijke relatie met de hoogte van het budget. De totale formatie/100.000 jeugdigen is in deze groep zeven x als -/-- beoordeeld (drie x +); de enige twee JGZ’s met -- voor het onderdeel fte jeugdarts/100.000 en de drie JGZ’s met -- voor het onderdeel fte verpleegkundigen HBOV/MGZ/100.000 behoren ook tot de onderste 10.

Van deze onderste groep beschikken drie JGZ’s over geen van de twee overige deskundigen, terwijl de andere zeven alleen over de tpm’er beschikken.

Tabel 12

Het cijfer geeft het gemiddeld aantal plusjes weer dat voor het betreffende onderdeel behaald is, ieder onderdeel bestaat uit een aantal vragen. ++ is goed, + betekent voldoende, - is onvoldoende en - - is slecht. Voor een ++ worden twee punten toegekend, voor + wordt één punt toegekend.

Rangorde	JGZ	Beleid & strategie	Kwaliteits- beleid	Organisatie JGZ	Deskundig- heids- bevordering	Organisatie werkzaam- heden	Klant- gerichtheid	Uitvoering	Score totaal maximaal 14
1	GGD Zuidelijk Zuid-Limburg	1,50	0,20	1,00	1,60	1,33	1,33	1,71	8,68
2	GGD Rotterdam e.o.	1,75	0,40	1,40	1,40	1,33	1,00	1,29	8,57
3	GGD Kennemerland	1,25	1,00	1,20	1,20	1,33	0,67	1,86	8,51
4	GGD Delfland	1,75	0,40	1,20	1,60	1,33	0,33	1,86	8,47
5	GGD Zuid-Hollandse Eilanden	0,75	1,00	1,00	1,60	1,33	1,00	1,71	8,40
6	GGD West Brabant	1,50	0,20	1,00	1,00	0,67	1,33	1,86	7,56
7	GGD Gooi en Vechtstreek	1,50	0,40	1,20	1,00	1,00	1,00	1,29	7,39
8	GG en GD Amsterdam	1,00	0,20	1,00	1,80	1,33	0,33	1,71	7,38
9	GGD Hart voor Brabant	0,50	1,20	0,20	1,80	1,00	1,33	1,29	7,32
10	GGD Regio IJssel-Vecht	1,00	0,40	0,60	1,40	1,33	1,00	1,57	7,30
11	GGD Noord-Limburg	0,50	0,40	0,80	1,20	1,33	1,67	1,29	7,19
12	GGD Midden Holland	1,00	0,20	0,60	1,40	1,00	1,33	1,57	7,10
13	GGD ’s-Gravenhage	1,00	0,40	0,80	1,80	1,00	0,67	1,29	6,95
14	GGD Regio Achterhoek	1,00	0,60	1,00	0,80	1,33	1,00	1,14	6,88
15	GGD Rivierenland	0,50	0,20	1,00	1,20	1,33	1,33	1,29	6,85
16	GGD Flevoland	0,75	1,20	0,60	1,20	1,33	0,33	1,43	6,85
17	GG en GD Utrecht	1,00	0,40	1,60	0,40	1,00	1,00	1,43	6,83
18	GGD Oostelijk Zuid-Limburg	0,75	0,60	1,60	0,80	0,67	1,33	1,00	6,75
19	GGD West-Holland	1,50	0,20	1,00	0,60	1,33	1,00	1,00	6,63
20	GGD Eindhoven	0,50	0,40	1,20	1,00	1,33	0,67	1,14	6,24
21	GGD Midden Nederland	0,50	0,25	1,20	1,20	1,00	0,67	1,29	6,10
22	GGD Westelijke Mijnstreek	0,25	0,40	0,60	2,00	1,33	0,33	1,14	6,06
23	GGD Kop van Noord-Holland	0,50	0,20	0,40	2,00	0,67	1,00	1,29	6,05
24	GGD Amstelland - De Meerl.	1,00	0,60	1,00	1,60	0,67	0,00	1,14	6,01
25	GGD Nieuwe Waterweg Noord	1,25	0,00	0,60	1,20	1,00	0,33	1,57	5,95
26	GGD Zuid-Holland Noord	0,50	0,40	0,80	1,00	0,67	1,00	1,43	5,80
27	GGD Groningen	1,50	0,00	0,60	0,40	1,33	0,67	1,14	5,64
28	GGD West-Veluwe/Vallei	0,50	0,00	0,60	0,60	1,33	1,00	1,43	5,46
29	GGD Zuidoost Brabant	0,25	0,20	0,40	0,60	1,33	1,33	1,00	5,12
30	GGD Regio Nijmegen	0,50	0,20	1,40	0,40	0,67	0,33	1,57	5,07
31	GGD Eemland	0,75	0,00	0,80	0,80	1,00	0,33	1,14	4,83
32	GGD Noord-Kennemerland	0,25	0,20	0,40	0,40	1,33	0,67	1,57	4,82
33	GGD Regio Twente	0,75	0,00	0,40	0,80	0,67	0,33	1,57	4,52
34	GGD Regio Stedendriehoek	0,50	0,00	1,00	0,40	1,00	0,33	1,14	4,38
35	GGD Midden-Limburg	0,25	0,00	0,40	1,00	0,67	1,00	0,71	4,03
36	GGD Zuid-Oost Drenthe	0,25	0,20	0,40	0,00	1,00	1,00	1,00	3,85
37	GGD Regio Zuid-Holland Zuid	0,25	0,00	0,60	0,60	1,00	0,67	0,71	3,83
38	GGD Noord- en Midden Drenthe	0,00	0,00	0,20	0,80	1,00	1,00	0,71	3,71
39	GGD West-Friesland	0,25	0,00	0,60	0,80	0,67	0,33	1,00	3,65
40	GGD Fryslân	0,25	0,40	0,20	0,60	0,67	0,33	1,14	3,59
41	GGD Zaanstreek/Waterland	0,00	0,00	0,60	0,80	0,67	0,33	1,14	3,54
42	GGD Zuid-West Drenthe	0,00	0,00	0,40	1,00	0,33	0,33	0,71	2,78
43	GGD Zeeland	1,00	0,00	0,00	0,40	0,00	0,00	1,29	2,69

6 Maatregelen

Op grond van de in de tekst beschreven conclusies stelt de inspectie een aantal te nemen maatregelen voor, gericht op de GGD’en gezamenlijk, op de GGD als geheel en op de afzonderlijke functies.

Met individuele GGD'en zijn maatregelen die de desbetreffende GGD dient te nemen al besproken aansluitend aan het bezoek van de inspectie. Hierbij zijn termijnen aangeven waarbinnen de maatregelen genomen moeten zijn. In vier gevallen heeft de inspectie bezoeken afgelegd om de voortgang van de implementatie van verbeteringen te beoordelen. De hieronder genoemde maatregelen hebben dan ook vooral betrekking op de GGD’en in het algemeen en zijn mede bedoeld voor beleidsmakers en koepels.

6.1 Algemeen en directie

1 Omdat alle werkzaamheden van de GGD onder de werkingssfeer van de Kwaliteitswet zorginstellingen gaan vallen zullen de GGD’en een integraal kwaliteitssysteem moeten ontwikkelen.
De inspectie beveelt aan dat GGD Nederland hiertoe een model ontwikkelt.
De inspectie wil met GGD Nederland een termijn afspreken na afloop waarvan alle GGD’en over een integraal kwaliteitssysteem dienen te beschikken.

2 Zeker voor de functies waarvoor de Stichting Harmonisatie Kwaliteit Zorgsector (HKZ) inmiddels schema's heeft opgesteld (ambulance hulpverlening, infectieziektebestrijding) acht de inspectie het wenselijk dat de GGD’en zich laten certificeren.

3 Alle GGD’en dienen over de in de (gewijzigde) WCPV voorgeschreven deskundigheden te beschikken.

4 Nieuwe medewerkers dienen volgens een adequaat inwerkplan ingewerkt te worden.

5 Alle GGD’en dienen bij het volgende algemeen toezichtsbezoek te beschikken over een regeling voor het medisch gedelegeerd handelen in overeenstemming met de vereisten in de Wet BIG. Mede vanwege de voortdurende aandacht die de inspectie heeft gegeven aan het voldoen aan de vereisten in de Wet BIG zal ze niet meer accepteren wanneer bij de volgende ronde AT-bezoeken een GGD niet over de voorgeschreven regelingen beschikt.

6 Alle GGD’en moeten de bereikbaarheid en eventueel de achterwachtfunctie van de arts infectieziekten formeel vastleggen. Zo nodig moet er regionaal samen gewerkt worden om de kwaliteit en de bereikbaarheid te garanderen.

7 Individuele GGD’en moeten hun bereikbaarheid regelmatig controleren, dat wil zeggen de aard en de inhoud van de telefoonbeantwoording, de doorschakeling naar de dienstdoende arts en de arts infectieziekten en de oproeptijd. Er dient een logboek bijgehouden te worden van de controles.

8 Alle GGD’en dienen te beschikken over een protocol voor grootschalige calamiteiten op het gebied van de infectieziekten. Bij de volgende toetsing door de inspectie dient dit protocol beschikbaar te zijn.

9 De GGD’en dienen de procesbeheersing en veiligheid voor alle relevante onderdelen adequaat te regelen.

10 GGD’en dienen satisfactieonderzoek uit te voeren. De inspectie zal met GGD Nederland een afspraak maken over normering van dit onderzoek, zo mogelijk ingepast in het HKZ certificeringstraject.

6.2 Epidemiologie

11 GGD epidemiologen moeten voldoende bij- en nascholing krijgen. De beroepsgroep moet normen opstellen voor de duur, aard en inhoud van deze bij- en nascholing.

12 GGD epidemiologen dienen actief onderzoek uit te voeren naar de lokale gezondheidsproblematiek. Ze dienen de informatie uit dit onderzoek zodanig te presenteren dat de geïdentificeerde gezondheidsproblemen ook in het beleid weerklank krijgen. De inspectie beschouwt de op te zetten gezondheidsmonitor hiertoe als een belangrijk hulpmiddel.

13 GGD epidemiologen dienen duidelijk zicht te hebben op de gezondheid en gezondheidsbedreigingen van kwetsbare groepen in de regio. Juist de GGD dient hieraan aandacht te besteden, zo nodig los van vragen die door de gemeente gesteld worden.

14 Het kwaliteitsbeleid van de functie epidemiologie behoeft versterking: interne en externe audits moeten plaatsvinden en het werken volgens protocollen moet standaard zijn. Te denken valt om naar analogie van infectieziekten, reizigersadvisering en de technische hygiënezorg een professioneel landelijk ondersteuningscentrum op te zetten, dat de epidemiologen ondersteunt en helpt landelijke professionele standaarden te ontwikkelen en te implementeren.

15 Op grond van de WCPV moet er tenminste eens per vier jaar een gezondheidsprofiel van de bevolking worden opgesteld. De inspectie is van mening dat dit onder meer inhoudt dat de GGD inzicht moet kunnen geven in de gezondheidstoestand van maatschappelijk kwetsbare groepen.

6.3 Infectieziekten

16 GGD’en dienen beleids- en werkplannen te ontwikkelen op basis van prioriteiten die gesteld worden met behulp van inzicht in de staat van infectieziekten, inzicht in risicogroepen en kans op verspreiding van infectieziekten binnen risicogroepen.

17 GGD’en dienen zich in sterkere mate dan thans het geval is, in te spannen om de kwaliteit van de meldingen te bevorderen. Afspraken met artsen, laboratoria en instellingen moeten gemaakt worden en op papier vastgelegd worden. Voorlichting over het belang van meldingen en de acties die de GGD’en ondernemen naar aanleiding van een melding zal een bijdrage leveren aan de meldingsbereidheid.

18 De landelijk protocollen voor infectieziekten dienen waar nodig aangevuld te worden met een lokaal protocol toegespitst op de werkwijze van de betreffende GGD.

19 Infectiepreventie door middel van technische hygiënezorg dient een vaste plaats te krijgen in de activiteiten van de GGD. De zorg dient beschikbaar te zijn voor die instellingen die er op basis van risicoschattingen het meest voor in aanmerking komen. Technische hygiënezorg dient een onderdeel te zijn van het beleidsplan en van de jaarplannen van de GGD.

20 De inspectie zal bevorderen dat de opleiding technische hygiënezorg verder uitgewerkt wordt naar analogie van de opleiding voor ziekenhuishygiënisten.

6.4 Jeugdgezondheidszorg

21 Het ministerie van VWS dient te overwegen om de tpm’er (mondhygiëniste/tandarts) als deskundigheid uit de WCPV te schrappen. Tevens dient zij zich te herbezinnen op de noodzaak van de aanwezigheid van de gedragswetenschapper binnen de JGZ.

22 JGZ’s moeten beter informatie verzamelen over hun populatie om beter inzicht te kunnen geven van de in hun regio aanwezige risicogroepen en problematiek bij jeugdigen.

23 JGZ’s moeten veel gerichter beleid maken en bewuster prioriteiten in het takenpakket kiezen.

24 JGZ’s dienen zowel bestuurlijk als ambtelijk structurele contacten met gemeenten te onderhouden. Op die manier kunnen ze een bijdrage leveren aan het lokale gezondheidsbeleid en draagvlak creëren voor het eigen JGZ-beleid met de daarin gestelde prioriteiten.

25 JGZ’s moeten meer aandacht besteden aan de deskundigheidsbevordering voor alle disciplines. De JGZ moet daartoe door bestuur en dienst voldoende gefaciliteerd worden.

26 Bij de invoering van het nieuwe Basistakenpakket dient VWS in overleg met GGD Nederland niet alleen aan het ontbreken van het vierde contactmoment extra aandacht te besteden. Ook op andere onderdelen bestaan er de nodige discrepanties, die eerst per GGD ‘gerepareerd’ moeten worden, voordat van implementatie van het nieuwe pakket sprake kan zijn.

27 De relevante koepels (van organisaties en beroepsgroepen) dienen met kracht te werken aan de ontwikkeling van het HKZ-schema voor de JGZ 0-19. De inspectie verwacht dat hiermee een krachtige stimulans gegeven kan worden aan de JGZ’s om adequaat kwaliteitsbeleid te (gaan) ontwikkelen.

28 Het (nog te ontwikkelen) HKZ-schema JGZ 0-19 dient de JGZ mede te gebruiken als impuls voor het verbeteren van de klantgerichtheid van de JGZ, onder andere wat het verrichten van satisfactieonderzoek betreft.

7 Summary and conclusions

Summary of findings from general inspection 1999-2002

This report sets out the general findings and conclusions drawn in relation to the management of the municipal health services (Gemeentelijke Geneeskundige Dienst – GGD) and the epidemiology, communicable disease control and youth healthcare services. The inspectorate also compares the GGDs against each other for the first time so as to create a league table of GGDs.

After every inspection, the inspectorate gives each GGD a verbal report and compiles a written report containing the conclusions and any measures to be taken. If major quality shortcomings are observed, the inspectorate arranges for a follow-up visit to monitor the extent to which the recommendations are being implemented.

The league table and scores provide an idea of the relative quality of the services compared with other GGDs. All questions that are scored are counted equally. The questions are not given different weightings. The absence of a doctor qualified in communicable diseases is therefore counted exactly the same as a lack of a certified epidemiology service. By creating a league table, the inspectorate is aiming to give the GGDs the opportunity to measure themselves against each other and thus to establish how they score in relation to each other. Naturally this is primarily intended as an incentive to the services lower down the league table to work their way up to a higher position. Based on the conclusions and recommendations, there is still a great deal of work to be done before all the GGDs score satisfactorily in all areas.

A striking feature is the fact that many of the GGDs lower down the table had recently undergone a merger. The expectation is that many of these will have improved considerably by the next inspection.

General conclusions

The inspectorate’s main conclusion is moderately positive: ten years after the introduction of the Public Health (Preventive Measures) Act, the GGDs have acquired a central position in the execution of collective prevention tasks. This particularly applies to the more traditional tasks of youth healthcare and communicable disease control. The management of the GGDs is becoming more professional, and municipal involvement seems to be improving in comparison with the report on Gemeentelijke betrokkenheid bij collectieve preventie [Municipal Involvement in Collective Prevention] (Health Care Inspectorate, 1995).

The GGDs are also highly dynamic at the moment. All over the country, smaller services are scaling up by merging with each other. This survey also found that scaling up seems to be inevitable in order to raise the quality of the services to an acceptable level. Some smaller GGDs are executing some services on a supraregional level in order to achieve quality improvements.

Epidemiologists are not able to perform their role optimally. Just over half of the GGDs have a clear picture of health problems in their own region. Information on risk groups is available to a very limited extent in some areas. As a result, it is difficult for municipalities and GGDs to underpin their policies with local and substantiated data.

The protocols and strategies developed by the National Coordinator for Communicable Diseases Control (LCI) seem to form the basis for the prevention and control of communicable diseases in all services. The modus operandi in the GGDs on the basis of the national protocols is only established in certain areas of the services. The LCI’s protocols are inadequately adapted to the GGDs. Tasks and responsibilities are not defined.

The inspectorate regards the implementation of youth healthcare as satisfactory in general. However, when a comparison is made with the intended new Basic Tasks Package, a number of youth healthcare services have shortcomings in major areas.

BIJLAGE 1 Lijst van bezochte GGD’en

GGD	Inwoners nationale atlas volksgezondheid 2001	Jaartal bezocht	Aantal gemeenten
Dienst Welzijn & Volksgezondheid Arnhem	415058
GG en GD Amsterdam	758429	1999	1
GG en GD Utrecht	256420	2001	1
GGD Amstelland - De Meerlanden	252810	2001	5
GGD Delfland	338957	2001	14
GGD Duin en Bollen (deel van ZHN)		1999	10
GGD Eemland	301682	2000	8
GGD Eindhoven	203397	2001	1
GGD Flevoland	328936	1999	6
GGD Fryslân	630539	2000	31
GGD Gooi en Vechtstreek	241621	1999	11
GGD Groningen	566489	1999	25
GGD Hart voor Brabant	996637	2002	30
GGD Kennemerland	392102	2002	10
GGD Kop van Noord-Holland	162813	2000	9
GGD Midden Holland	239623	2000	13
GGD Midden Nederland	607140	2001	25
GGD Midden-Limburg	220182	2000	14
GGD Nieuwe Waterweg Noord	182758	2001	3
GGD Noord- en Midden Drenthe	179738	2000	5
GGD Noord-Kennemerland	239256	2001	9
GGD Noord-Limburg	266625	1999	17
GGD Noordwest Veluwe	160332	2000	6
GGD Oostelijk Zuid-Limburg	293539	2001	10
GGD Regio Achterhoek	262201	1999	17
GGD Regio IJssel-Vecht	416976	2001	12
GGD Regio Nijmegen	311791	2001	10
GGD Regio Stedendriehoek	408242	1999	12
GGD Regio Twente	619874	1999	23
GGD Regio Zuid-Holland Zuid	383777	2001	14
GGD Rivierenland	203710	2001	10
GGD Rotterdam e.o.	787749	2000	7
GGD ’s-Gravenhage	442356	2001	1
GGD West Brabant	664322	1999	12
GGD Westelijke Mijnstreek	168246	2001	5
GGD West-Friesland	193809	1999	13
GGD West-Holland	214372	1999	4
GGD West-Veluwe/Vallei	193667	1999	4
GGD Zaanstreek/Waterland	302496	2001	9
GGD Zeeland	374920	1999	17
GGD Zuidelijk Zuid-Limburg	186109	1999	5
GGD Zuid-Holland Noord	513363	2000	12
GGD Zuid-Hollandse Eilanden	298484	2001	16
GGD Zuidoost Brabant	510760	2001	21
GGD Zuid-Oost Drenthe	169222	2000	3
GGD Zuid-West Drenthe	125546	2000	3

BIJLAGE 2 Lijst van afkortingen

AGZ Algemene gezondheidszorg

AMK Advies- en Meldpunt Kindermishandeling

AT Algemeen toezicht

bao basisonderwijs

BIG-wet Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

CPT Commissie Praktische Tuberculosebestrijding (van de KNCV)

F&B functionerings- en beoordelingsgesprekken

fte. functie-eenheid

G(G&)GD Gemeentelijke of Gemeenschappelijke (Geneeskundige en) Gezondheidsdienst

GVO Gezondheidsvoorlichting en -Opvoeding

HBOV Hogere beroepsopleiding voor verpleegkundigen

HBV Hepatitis-B-virus

HIV Humaan Immunodeficiëntie Virus

HKZ Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector

ICT Intercollegiale toetsing

IGZ Inspectie voor de Gezondheidszorg

JGZ Jeugdgezondheidszorg

LCI Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding

LCR Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering

LVGGD Landelijke Vereniging voor GGD’en

MGZ Maatschappelijke gezondheidszorg

NSPH Netherlands School of Public Health

ntb niet te beoordelen

PGO Preventief gezondheidsonderzoek (verricht door jeugdarts)

VO Preventief gezondheidsonderzoek (verricht door verpleegkundige)

RIAGG Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg

RVP Rijksvaccinatieprogramma

SOA Seksueel overdraagbare aandoeningen

so speciaal onderwijs

THPZ tandheelkundig preventieve zorg

tpm’er tandheelkundig preventief medewerker

vo voortgezet onderwijs

VTO Vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsstoornissen

WCPV Wet collectieve preventie volksgezondheid

WIP Werkgroep Infectiepreventie

BIJLAGE 3 Gebruikte kwaliteitsdocumenten

1 Wet collectieve preventie volksgezondheid

2 Kwaliteitswet zorginstellingen

3 Infectieziektenwet

4 Kwaliteitsprofielen Collectieve Preventie. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Rijswijk, januari 1994.

5 Kwaliteitsprofiel infectieziektebestrijding

6 Kwaliteitsprofiel Technische Hygiënezorg

7 LCI-protocollen infectieziekten

8 WIP-Richtlijnen

BIJLAGEN geplaatst op internet www.igz.nl

4 Toelichting methodologie en rangorde

5 Vragenlijsten (Directie/Epidemiologie/Infectieziekten/Jeugdgezondheidszorg)

6 Bereikbaarheid afdelingen infectieziekten

7 Toelichting en aanvullingen resultaten

IGZ 03-34 / oplage 300 exemplaren

---

[1] Handhavingsplan WCPV, december 1998.

[2] De vragenlijst op het gebied van de infectieziektebestrijding is niet aan alle GGD’en voorgelegd.
Zie paragraaf 1.2.2 voor de verklaring.

[3] Smetteloze kwaliteit? (april 1999) thematisch onderzoek verricht naar de kwaliteit van de infectieziektebestrijding en technische hygiënezorg bij GGD’en.

[4] Gemeentelijke betrokkenheid bij collectieve preventie (IGZ, oktober 1995).

[5] Gemeentelijke betrokkenheid bij collectieve preventie (oktober 1995)

[6] Door afrondingsverschillen kunnen de totalen in deze kolom iets afwijken van de som van de scores per onderdeel.

[7] Bij sommige onderdelen kon niet het maximum van 2 punten gescoord worden; daarom is het theoretische maximum 7,8 en geen 10.

[8] Kwaliteitsprofielen Collectieve Preventie. Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, Rijswijk, januari 1994.

[9] Onderzoek naar de uitvoering van de Jeugdgezondheidszorg anno 2000. Deel I en deel II.
Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag, oktober 2000.

[10] Kwaliteitsprofielen Collectieve Preventie. Ministerie van WVC, Rijswijk, januari 1994.

[11] Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg. Ministerie van VWS, maart 2001.

[12] Basispakket ‘Zorgen voor jeugd’. Commissie jeugd van de LVGGD. Utrecht, VNG/LVGGD, 1994.