AANVRAAGFORMULIER AANVULLENDE SUBSIDIE ID-BANEN

___________________________________________________________________________

NAAM WERKGEVER: ________________________________________________________

CONTACTPERSOON: ________________________________________________________

BEZOEKADRES : ________________________________________________________

POSTADRES: ________________________________________________________

POSTCODE EN PLAATS: ________________________________________________________

TELEFOONNUMMER: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1. Heeft u, buiten de ID-regeling, een subsidierelatie met de gemeente Delf op basis van de subsidieverordening maatschappelijke activiteiten, of voert u een door de gemeente aangemerkt werkgelegenheidsproject uit:

0 Ja

0 Project/subsidie :_______________________________

0 Nee

2. Voor welke regeling wilt u in aanmerking komen:

0 Hardheidsregeling

0 Aanvullingssubsidie

3. Hoeveel werknemers heeft u regulier in dienst: ______________________fte

4. Hoeveel ID-werknemers heeft u in dienst: ______________________fte

5. Wat is het percentage ID-werknemers: ______________________

6. Wat is het totale bedrag van uw begroting 2004: € _____________________

7. Wat is uw totale reserve 2004 (eigen middelen) €______________________

8. Heeft u een aanvraag ingediend voor de Tijdelijke stimuleringsregeling regulier

maken 10.000 banen. Zo ja, voor hoeveel banen.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

9. Hoeveel van uw I/D-werknemers kunnen mogelijk door- of uitstromen en op welke termijn.

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

10. Welke mogelijkheden biedt uw CAO.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Hoeveel subsidie (inclusief subsidie aanvullende aanvullende kosten) heeft u per I/D

werknemer in 2003 ontvangen:

Werknemer 1: € ______________

Werknemer 2: € ______________

Werknemer 3: € ______________

Werknemer 4: € ______________

(Indien u meer werknemers heeft kunt u de gegevens in een aparte bijlage opnemen)

12. Hoeveel I/D-subsidie gaat u in 2004 per zelfde werknemer volgens de nieuwe regeling van de gemeente Delft ontvangen:

Delft ontvangen:

Werknemer 1: € ______________

Werknemer 2: € ______________

Werknemer 3: € ______________

Werknemer 4: € _______________

( Indien u meer werknemers heeft kunt u de gegevens in een aparte bijlage opnemen)

13. Hoeveel bedraagt het totale verschil in de te ontvangen subsidie.

€ ______________________

14. Hoeveel aanvullende subsidie vraagt u in dat kader aan:

€ _______________________

___________________________________________________________________________

De aanvrager is verantwoordelijk voor het verstrekken van de juiste gegevens inclusief bijlagen en verklaart bekend te zijn met de subsidievoorwaarden.

Aldus naar waarheid ingevuld: _________________________ handtekening

_________________________ naam en functie

Bijlagen: - begroting 2004

- balans

- bestuursverklaring of accountantsverklaring 2002

Onvolledige aanvragen worden niet in behandeling genomen.