Inleiding:

De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) regelt de onvrijwillige opneming van mensen met een geestesstoornis in psychiatrische ziekenhuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten en psychogeriatrische verpleeghuizen. Ook bevat de wet een regeling van de rechtspositie van personen, als ze eenmaal onvrijwillig opgenomen zijn Dit betreft onder meer regels voor (dwang) behandeling en vrijheidsbeperking.

Deze notitie beperkt zich tot de onvrijwillige opname en dwangbehandeling in psychiatrische ziekenhuizen. De volgende zaken komen aan de orde:

* Opnamecriteria

* Procedures

* De meest recente wetswijzigingen met betrekking tot verruiming van de wetgeving

* Knelpunten

* Het beleid van GGZ-Delfland

* Reactie Politie

* Beleid GGD

* Voorgenomen OGGZ-beleid

Wettelijke criteria:

Voor onvrijwillige opneming gelden de volgende voorwaarden:

* De betrokken persoon heeft een geestesstoornis.

* De geestesstoornis veroorzaakt een gevaar voor de betrokkene zelf, voor anderen of voor de algemene veiligheid van personen en goederen.

* Het gevaar kan niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten een psychiatrisch ziekenhuis worden afgewend.

* De betrokkene geeft geen blijk van de nodige bereidheid om zich te laten behandelen.

Als aan een van de voorwaarden niet wordt voldaan, kan de onvrijwillige opname niet doorgaan.

Volgens jurisprudentie kan onder gevaar worden verstaan: suïcidaliteit, zelfverminking, een gevaarlijke staat van zelfverwaarlozing, gevaar voor het maatschappelijk of sociaal bestaan van de patiënt, gevaar voor zowel de lichamelijke als de geestelijke gezondheid van buren van de patiënt en het creëren van chronisch explosieve situaties in de sociale omgeving, waardoor verdergaand geweld onafwendbaar lijkt.

Procedures:

Procedures voor onvrijwillige opneming zijn de rechterlijke machtiging (RM) en de inbewaringstelling (IBS):

· Rechterlijke Machtiging:

De RM, de gewone procedure, verloopt via de rechter. Er zijn 3 soorten RM:

- de voorlopige RM (maximaal een half jaar).

- RM tot voortgezet verblijf.

- RM op eigen verzoek (vooral bedoeld voor verslaafden, die van zichzelf weten dat ze bij vrijwillige opneming al spoedig de motivatie voor behandeling zouden verliezen).

De echtgenoot/ partner, bepaalde familieleden (onder wie ouders, kinderen, broers en zusters), de voogd, curator of mentor kunnen schriftelijk een verzoek om een voorlopige machtiging indienen bij de Officier van Justitie. Deze vordert de machtiging bij de rechtbank tenzij hij het verzoek ongegrond vindt. Bij een vordering moet een verklaring worden overlegd van een psychiater die niet bij de behandeling van de patiënt betrokken was. Deze heeft de patiënt onderzocht en overleg gepleegd met de huisarts en de behandelende psychiater.

· Inbewaringstelling:

De IBS wordt niet door de rechter maar door de burgemeester afgegeven. De vereisten zijn gelijk aan die voor een voorlopige machtiging, met dien verstande dat een ernstig vermoeden van een geestesstoornis voldoende is en dat het gevaar zo onmiddellijk dreigend moet zijn dat een rechterlijk oordeel niet kan worden afgewacht. Bij een IBS is een schriftelijke verklaring van een psychiater of arts, bij voorkeur niet de behandelend psychiater of huisarts, verplicht. De burgemeester stelt de Officier van Justitie en de Inspecteur op de hoogte. De Officier dient zonodig bij de rechtbank een vordering in tot het verlegging van de IBS (ten hoogste 3 weken).

Het aantal dwangopnamen (IBS en rechterlijke machtigingen) in Nederland vertoont de laatste jaren een stijgende lijn. De verwachting is dat deze trend zich, mede door de verruimende maatregelen, zich alleen maar doorzet. Ook het aantal inbewaringstellingen in Delft geeft de laatste jaren een stijgende lijn te zien:

2000: 52

2001: 82

2002: 95

2003 t/m aug: 72

Verruiming Bopz:

Sinds de invoering is de Wet Bopz in 1994 is er veel discussie over de gevolgen geweest. De wet is regelmatig geëvalueerd en er is herhaaldelijk gepleit voor verruiming. Tot voor kort werden deze adviezen niet overgenomen. Dit jaar is de Wet Bopz echter alsnog aangepast met enkele wetswijzigingen. De belangrijkste 3 in dit verband zijn:

• Observatiemachtiging

Deze machtiging geeft de mogelijkheid om personen, bij wie een vermoeden van geestesstoornis hetgeen een dreigend gevaar voor zichzelf veroorzaakt, van toepassing is, maximaal 3 weken gedwongen ter observatie op te nemen. Tijdens deze periode wordt onderzocht of er daadwerkelijk sprake is van en stoornis en gevaar. De machtiging wordt afgegeven door de rechter op vordering van de Officier van Justitie. De periode kan eventueel verlengd worden (op vordering van de Officier).

• Voorwaardelijke machtiging

Deze maatregel biedt de mogelijkheid om aan personen, bij wie de geestesstoornis gevaar doet veroorzaken en die buiten een inrichting verblijven, toch een machtiging op te leggen. Het gevaar dient slechts door het stellen en naleven van voorwaarden te kunnen worden afgewend. Wanneer de voorwaarden niet worden nageleefd, vindt alsnog gedwongen opname plaats. Voorwaarden kunnen bijvoorbeeld zijn: het verplicht innemen van medicatie.

De rechter verleent de machtiging. Er dient een recente verklaring van een niet-behandelend psychiater en een behandelplan (met instemming van de betrokkene en de behandelaar) te worden overlegd, waarin de voorwaarden worden beschreven. Betrokkene kan eventueel zelf een voorwaardelijke machtiging aanvragen.

• Zelfbinding

Een persoon van 16 jaar of ouder die ervaring heeft met opname in een psychiatrisch ziekenhuis en in staat is zijn wil m.b.t. opneming, verblijf en behandeling te bepalen, kan een verklaring opstellen, waarin hij of zij vastlegt gedwongen te willen worden opgenomen wanneer zich bepaalde omstandigheden voordoen waarbij de betrokkene op dat moment niet bereid is tot opname. Deze omstandigheden hoeven niet te leiden tot gevaar. De betrokkene stelt samen met psychiater, verbonden aan een psychiatrisch ziekenhuis, deze verklaring op. Deze bevat een beschrijving van de omstandigheden waaronder betrokkenen wil worden opgenomen en de behandeling die dan wenselijk is. De behandeling mag niet meer dan 6 weken bedragen. De rechter bepaald of er op enig moment redenen zijn om een zelfbindingsmachtiging af te geven en daarmee tot gedwongen opname te gelasten. Tot het aanvragen van een machtiging zijn bevoegd: de behandelaar of een door betrokkene aangewezen persoon (of personen).

De verwachting is dat bovengenoemde maatregelen begin 2004 daadwerkelijk ingaan.

Knelpunten:

De hierna beschreven knelpunten zijn naar voren gekomen uit gesprekken met verschillende afdelingen van GGZ-Delfland, de lokale afdeling van Ypsilon (familieleden van psychiatrische patiënten en een recent onderzoek naar verkommerden en verloederden in Nederland:

· Toepassen van wettelijke mogelijkheden

Lang niet altijd worden de wettelijke mogelijkheden ten volle benut om tot gedwongen opname over te gaan terwijl wel aan de criteria wordt voldaan. Voorbeelden:

- Psychiaters overwegen in een aantal gevallen bij het afgeven van een verklaring of er wel voldoende behandelmogelijkheden t.b.v. betrokkene aanwezig zijn. De wet legt echter de nadruk op het gevaarscriterium.

- Daarnaast hebben psychiaters soms zo hun eigen opvattingen en is er geen sprake van beleid op dit punt bij de GGZ-instelling waaraan men verbonden is.

- Bij betrokken psychiatrisch verpleegkundigen die ambulante begeleiding geven is vaak sprake van een vertrouwensband met de patiënt. Uit angst dit vertrouwen te verliezen, is men soms terughoudend in het overgaan tot een verzoek tot gedwongen opname, wanneer daar wel aanleiding toe is.

• Behandeling

Onvrijwillige opname is geen vrijbrief voor onvrijwillige behandeling. Een onvrijwillig opgenomen patiënt wordt onder het regime van de Bopz als wilsbekwaam beschouwt. Zonder toestemming van de patiënt (of diens vertegenwoordiger) mag er geen behandelplan worden uitgevoerd; de patiënt heeft het recht behandeling te weigeren. De wet Bopz gaat vooral uit van opsluiten. Dit leidt in de praktijk tot situaties waarbij bijvoorbeeld betrokkenen noodgedwongen voor een langrijke periode in een isoleercel verblijven en er geen verdere behandeling plaatsvindt. Behandeling is slechts gericht op het wegnemen van het gevaar. Ook bij de observatieopname kan niet behandeld worden als cliënten dat niet willen. In zo’n geval zijn ze alleen 3 weken van de straat. Door behandelaars wordt daarom wel gepleit voor een behandelingswet.

· Knelpunten aangegeven door familieleden

In het kader hiervan heeft een gesprek plaatsgevonden met een aantal leden van de Delftse afdeling van Ypsilon, een vereniging van familieleden van psychiatrisch patiënten. Enkele bevindingen.

- Familieleden zijn soms van mening dat er te lang wordt gewacht met een gedwongen opname. In hun beleving moet de situatie dusdanig escaleren dat er allerlei onnodige schade wordt op gelopen (terwijl ze het zelf al voelden aankomen) en zij voor de gevolgen opdraaien.

- Familie is vaak niet op de hoogte dat zij zelf een machtiging kunnen aanvragen. Bovendien is men vaak niet op de hoogte van de criteria die gelden.

- Om de relatie met het betrokken familielid in stand te kunnen houden wordt familie vaak aangeraden een ander (bijv. de huisarts) de machtiging te laten aanvragen. Daarmee is men echter wel afhankelijk van diens bereidheid.

· Verkommerden en verloederden

Het invoeren van de observatiemachtiging is vooral bedoeld voor verkommerden en verloederden, mensen die zwerven, zichzelf verwaarlozen en hulp weigeren maar niet direct een aantoonbaar gevaar vormen voor zichzelf of anderen. De term “verkommering en verloedering” is voor het eerst , begin jaren 90, geïntroduceerd tijdens de behandeling van de wet Bopz. De angst werd geuit dat psychiatrische patiënten door deze wet het risico lopen tussen wal en schip te vallen, oftewel te verkommeren en verloederen.

Er is onderzoek gedaan naar de omvang en de aard van de groep verkommerden en verloederden in Nederland (Min. VWS 1999 – 2002).

Hierin is ook aandacht besteed aan gedwongen opname in het kader van de Bopz. De conclusie uit het onderzoek luidt dat bij de meerderheid van de populatie verkommerden en verloederden de criteria van dwangopname geen rol van betekenis speelt bij het ontvangen van de noodzakelijke hulp. Uit onderzoek in Den Haag blijkt:

- verkommerde en verloederde mensen deden zelf vaak een verzoek tot een vrijwillige opname, die meestal ook werd gehonoreerd.

- de meeste lieten zich door professionals overtuigen van de noodzaak van een opname, met een vrijwillige opname als gevolg.

- bij een klein deel gingen professionals over tot het aanvragen van een gedwongen opname.

Ondanks deze bevindingen waren in het eerstgenoemde onderzoek de hulpverleners van mening dat bij een vijfde deel van betrokkenen sprake zou zijn van een situatie waarbij gedwongen opname zou moeten plaatsvinden. Het betreft hier voor een groot deel medewerkers van de maatschappelijke opvang en politie. De onderzoekers trekken echter hun deskundigheid op dit gebied in twijfel.

Men is het echter wel eens over het feit dat de groep verkommerden en verloederden het meest gebaat zou zijn met het versterken van de sociale cohesie op lokaal niveau:

- Verbeterde signalering

- Het creëren van een beter vangnet

- Samenwerking tussen hulpverleningsinstellingen

- Samenwerking tussen gemeentelijke afdelingen

De volgende redenen liggen hieraan ten grondslag:

- Een groot deel van de mensen krijgt niet de zorg die zij, ook volgens de eigen hulpverleners, zou hebben.

- Het zorggebruik staat niet in verhouding tot de problemen en zorgbehoefte.

- Er is sprake van een moeizame relatie met de hulpverlening.

- Voorzieningen zijn niet altijd even toegankelijk voor deze mensen.

· Overlastbestrijding:

Dwangopname wordt steeds vaker toegepast als middel tot overlastbestrijding door bijvoorbeeld overlastgevende verslaafden en prostituees op te laten nemen. De criteria bij de observatieopname zijn zo ruim en diffuus dat mensen, zoals reeds aangegeven, drie weken van hun vrijheid beroofd kunnen worden op grond van een vermoeden van gevaar of stoornis. Dit staat volgens velen haaks op de geest van de wet, die juist uitgaat van terughoudendheid bij het toepassen van dwang.

Beleid GGZ-Delfland

In het kader van deze notitie is met verschillende personen van GGZ-Delfland gesproken (directie, management, hoofd voordeurteam, mobiel behandelteam). Hieruit zijn de volgende bevindingen naar voren gekomen:

* De directie van GGZ-Delfland is van mening dat de huidige Wet BOPZ voldoende mogelijkheden biedt, mede gezien de recente verruiming.

* Er wordt tot op heden onvoldoende gebruik gemaakt van de wettelijke mogelijkheden. De redenen daarvan zijn reeds genoemd onder het kopje knelpunten.

* GGZ-Delfland wil een actiever beleid voeren m.b.t. het aanvragen van maatregelen voor gedwongen opname door:

- Zich meer te richten op bemoeizorg aangaande zorgwekkende zorgmijders en overlastgevers. Hiertoe wordt momenteel vanuit het Mobiel Behandelteam een plan gemaakt. Er zal worden samengewerkt met de outreachende zorg van Parnassia. Daarnaast worden afspraken gemaakt over signalering en consultatie t.b.v. bezoekers van Dienstencentrum over de Brug. Vanuit GGZ-Delfland wordt aangegeven dat er behoefte bestaat aan een meldpunt voor overlast en zorgwekkende situaties.

- Een betere invulling te geven aan de zorgplicht m.b.t. gedwongen opnames door actiever beleid. Tot nu toe wordt vaak een te reactief beleid gevoerd. Zo wordt vaak pas gereageerd wanneer er klachten uit de directe omgeving zijn (m.b.t. overlast vanuit de buurt of familie die zich zorgen maakt) . Andere redenen zijn genoemd onder knelpunten.

- Bij twijfel een rechterlijke machtiging aan te vragen. Het is vervolgens aan de psychiater en vervolgens aan de rechter om te toetsen.

- In gesprek te gaan met de psychiaters over afstemming van de beoordelingscriteria.

Politie Delft

De politie is van mening dat de huidige wet Bopz voldoende mogelijkheden biedt. De politie heeft voornamelijk te maken met de Inbewaringstelling. Als knelpunt wordt aangegeven dat de beoordelende psychiaters nogal uiteenlopende criteria hanteren. Politie is dan ook een voorstander van een gerichter beleid van GGZ-Delfland waar het gaat om afstemming van beoordelingscriteria.

De politie wordt in een aantal gevallen betrokken bij de afweging of een rechterlijke machtiging aan de orde is middels het wijkagentenoverleg (met GGZ-Delfland en Kwadraad) en het BAW-overleg. Het gaat hier voornamelijk om de hier genoemde groep verkommerden en verloederden. De ervaringen met beide overleggen zijn positief.

Een ander knelpunt vormt de noodgedwongen opvang van mensen met psychische problemen in de politiecel, terwijl deze omgeving daar niet voor geschikt is en het politiepersoneel de nodige deskundigheid mist. Er is behoefte aan een 24-uurs crisisbed voor deze groep en het tijdig overnemen door GGZ-Delfland van betrokkenen. Hierover worden momenteel afspraken gemaakt tussen GGZ-Delfland en politie Delft. Aangesloten wordt bij het landelijk- en Haaglandenconvenant, afgesloten tussen GGZ en Politie. Hierin is onder andere vastgelegd dat er een maximale tijd van 6 uur is tussen politieopvang en GGZ-opvang.

Beleid GGD

De GGD heeft bij de uitvoering van haar taken nauwelijks te maken met onvrijwillige opname van mensen met een geestesstoornis. De GGD zit meer “aan de voorkant” van de problematiek en dat betreft in dit verband de taken op het gebied van de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGZ). Zie voor verdere toelichting onder het kopje “OGGZ-beleid”. Voorgenomen taken van de GGD in dit verband zijn:

- het ontwikkelen van een sociale kaart

- signalering en beleidsadvisering; dit houdt onder meer in het opzetten van een monitor voor de OGGZ

- verder ontwikkelen en positioneren van de vangnettaak; dit kan onder meer door het opzetten van een eenduidig meldpunt voor overlast, sociaal isolement en zorgwekkende situaties (zie: OGGZ- beleid)

- het preventieaanbod mede richten op de OGGZ en meer inzetten op samenwerking met andere instellingen

Verder wordt de GGD in het kader van het BAW-overleg (bijzondere aandacht woonproblematiek) geconfronteerd met cliënten die gedwongen opgenomen worden.

OGGZ-beleid

Samen met de GGD en GGZ-Delfland wordt momenteel gewerkt aan het opzetten van een lokaal convenant op het gebied van de openbare geestelijke gezondheidszorg. Het landelijk OGGZ-beleid is verankerd in de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid. De wet spreekt van: “Het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg, waaronder in ieder geval wordt verstaan:

- het signaleren en bestrijden van risicofactoren op het gebied van de openbare geestelijke gezondheidszorg

- het bereiken en begeleiden van kwetsbare personen en risicogroepen

- het functioneren als meldpunt voor signalen van crisis of dreiging van crisis bij kwetsbare personen en risicogroepen

- het bieden van psychosociale hulp bij rampen

- het tot stand komen van afspraken tussen betrokken organisaties over de uitvoering van de openbare geestelijke gezondheidszorg.”

De gemeenten hebben de regierol en zijn verantwoordelijk voor het tot stand komen van afspraken met betrokken instellingen.

Gemeente GGD en GGZ hebben een basisdocument opgesteld (OGGZ als vangnet). Naast de aanbevelingen op het gebied van preventie en crisisopvang is vooral de bemoeizorg in dit verband van belang. Aangeraden wordt een meldpunt te starten voor zorgwekkende situaties, sociaal isolement en overlast. Achter dit meldpunt functioneert een team van gespecialiseerde outreachende hulpverleners, samengesteld uit functionarissen van de betrokken instellingen. Dit meldpunt gaat een centrale functie krijgen en zal mogelijk een aantal bestaande meldpunten vervangen. Hiertoe zal in het voorjaar van 2004 een niuewe basisstructuur worden voorgesteld. Bestaande- en in ontwikkeling zijnde initiatieven op dit terrein, zoals het BAW-overleg, D’ruit, Meld- en adviespunt huiselijk geweld, outreachende teams van Parnassia en GGZ-Delfland, wijkagentenoverleg, vangnetfunctie GGD bij verwaarlozing, schuldhulpverlening en budgettering zullen hierin zoveel mogelijk worden gebundeld.